特殊右侧游离壁旁道一例

 

青年男性，3月前外院术者消融未成功。

这是一例redo的case，体表定位大概TA八点左右，类似位置导管操作相对有点障碍或者不容易到位，尤其心右心房较大，三尖瓣峡部较长的患者。据之前术者介绍，前一次手术做了3个多小时，多次放电一次都没有断过。某一年长城会听听过欧阳教授讲过课，三维时代右侧旁道做三个多小时，放电次数不会少，也可能靶点附近打得“乌七八糟”了，其他内容记忆已经模糊了，“乌七八糟”这个词留在了脑海，盘算到时候可能得反复心房心室快速起博，仔细鉴别A波和V波了。

手术过程：

心动过速下激动标测心房侧游离壁一片红，而非想象中一点红，提示没有标测到EAA，瓣环处小A大V，小A落后于房侧大A处（事后才细看），在此位置试放电无效。这个过程以标测为主，这也是唯一的一次试放电。

 

拟瓣下尝试，大头阻抗骤升到300+，旁道机械压迫阻断，注意下图大头的curve，从间隔-游离壁方向，Force 13g。回顾上一个心动过速下的map，可见压断位置位于此前心动过速下标测的一片红中，局部大A小V，见下图，距离瓣环约2cm。

 

机械压迫可阻断，但旋即恢复。此时再仔细观察，窦律时为大A小V，AV融合，AV比例如下图。

 

旁道阻断后瓣环处，大头倒U到位，AV比例如下图。

 

难以解释的阻抗升高，且为毫无过渡的从150左右骤升到300+，Force提示13g。饶有兴趣的助手手推造影剂发现了这个特殊的解剖，在实时讨论的“复杂室速群”中，上海仁济医院王新华教授指出文献将开口于RA较高处的冠状静脉称之为心最小静脉。

回撤导管2mm至该静脉开口处，阻抗降至200左右，25W，30ml流速功率模式放电旁道秒断，巩固30秒。观察30min，旁道未恢复。

总结

20多年前年马长生教授主编的《心律失常射频消融图谱》第一版里面就有这样的case，即心外膜旁道（右侧游离壁旁道靶点远离瓣环），2010年安贞医院龙德勇教授总结了三维时代靶点远离瓣环右侧游离壁旁道心电图和靶点特点（JCE 2010）。前者包括预激程度较小、QRS不太宽（个人觉得可能与纳入的case有过消融史有关，也有可能与心外膜旁路传导路径相对较长所致）、V1导联r较小或者呈QS型（原理不知道）；靶点图特点为大A小V（有时V极小）；在“复杂室速群”中，王新华教授提供了一例远离瓣环游离壁旁道的体表ECG，V1导联呈QS型，但预激成分较大。本例患者造影明确靶点位于心小静脉，心小静脉开口距离瓣环的距离约1.8cm，术前ECG存在预激程度小，但V1导联r波和之前龙教授的文章比较要略大一些。

1995年心外膜旁道示意图及靶点图

 

龙德勇教授总结的心房插入点远离瓣环旁道的ECG特点

 

王新华教授提供的心电图

体会

本例为笔者所在中心经造影证实的第3例心小静脉起源旁道，在“复杂室速群”实时讨论中，广东心研究的魏薇教授介绍了该中心2016年发表在JICE的类似case（还有一例AT），心电图的表现完全符合龙德勇教授总结的规律，预激程度不大，V1为QS型。华西医院崔凯军教授也经历过类似病例。

右侧旁道基本上不存在诊断误区（mahaim除外），当然靶点A波V波的识别也很重要，这是最基本的。成败关键在于解剖和影像的理解，在于导管操作，在于导管准确的到位和稳定的贴靠。比如之前我们中心另外一个case，也是外院大中心做了很长时间未成功的病例，最后证实右心房-右侧副心室旁道，已发表在PACE杂志（见下图）；另外笔者两年前有一例，也是近年来唯一一利失败case，也是解剖有特殊，压力大头在右侧游离壁自下而上广泛消融无效，二次手术时术前CT有特殊发现（见下图，以后陆续整理发出）。关于导管操作，个人钟情于SL1鞘支撑下倒U房侧到位，偶尔补充瓣下室侧标测和消融。

广东心研所case JICE 2016首次报道心小静脉旁路（预激成分不大，V1程QS型；靶点见大A、极小的V）

右房-右副心室旁道 PACE2017

笔者唯一失败右侧旁路case的CT三维图

综上，复杂右侧旁道完善的影像学检查真的很重要，尤其是经验丰富的大夫首次消融没有成功的病例。

致谢 

衷心感谢兰大二附院吴强教授提供的特殊病例，姜程大夫的手推造影剂精准造影，感谢复杂室速群中参与讨论，提出宝贵意见的龙德勇、王新华、魏薇、于路、盛夏、崔凯军、文伟民、蒋晨曦、李松南、李学勋、张宗啓、吴红光、王召军等各位教授们。

2018/3/10 飞机上可以看手机了