作者丨朱继红 北京大学人民医院急诊科
来源丨急诊病例研讨会（微信号： xdyybl）
本次讨论的两个病例均为束支传导阻滞图形，第一例合并急性冠脉综合征，第二例为猝死（生还）。
男，80岁，主因“间断左肩部沉重感半年，加重8小时”于2016-10-16 05:18就诊。
半年前无诱因出现左肩部酸胀感。8小时前（2016-10-15 9pm）患者静息状态下再次出现左肩部酸胀感，程度较前明显加重，伴后背部疼痛，伴恶心，无呕吐，有排便一次，无明显胸闷、胸痛憋气等其它不适。
既往：糖尿病，脑梗史。
就诊即刻ECG（fig-1~3）:（10-16 05:18）
fig-1
fig-2
fig-3
心电图描述: ① 窦性心率，心率 120 bpm，电轴不偏；② II 导 p > 0.12s，Sv1 + Rv5 > 4.0 mV；③ QRS 波群时限 110 ms，伴粗顿、切迹；④ I 及V5~V6 q 波消失；⑤ 右胸导联v1~v2呈rS形；⑥ v1 ~ v6 及 avR ST-T 与主波方向相反；余导联 T 波低平、双向或倒置。
ECG诊断：① 窦性心动过速；② 左心房、左心室肥大；③ 不完全左束支传导阻滞（肢导继发ST-T改变不显著）。
考虑患者不完全左束支传导阻滞的继发 ST-T 改变在肢导不明显，可能合并心肌缺血导致的原发性 ST-T 改变，急查心肌生化标记物：TnI：1.8 ng/ml ，CK-MB：38.7 ng/ml。
确诊：NSTEMI
处理：拜阿司匹林 0.1 qd、波立维 75 mgqd、倍他乐克、立普妥等药物治疗。
次日心电图 fig - 4（10-17 09:58）
fig-4
心电图对比分析：
① 患者由窦速恢复为正常心率；
② 新出现电轴左偏；
③ 下壁导联R波振幅明显降低，T波由低平演变为倒置；
④ 不完全左束支传导阻滞的继发ST-T改变较前显著。
补充诊断：急性下壁心肌梗死
同时动态监测 TnI：9.8ng/ml, 10-17晨TnI：11.3ng/ml。
处理：转入CCU进一步诊治。
病例分析
ECG诊断：不完全右束支传导阻滞合并急性下壁心肌梗死，左束支直径粗，分支早，接收LAD及PD的双重血供。出现LBBB提示冠心病、高血压、心肌病或心肌炎已致弥漫心肌受累。患者不仅长期预后差，更为重要的是患者短期出现心脏事件的风险很高，需要急诊医生的关注。同时，因为LBBB使心室除极时的初始向量即变为右向左，当并存心肌梗死时，可掩盖MI 的某些典型心电图改变。LBBB使得全程除极顺序均发生改变，这一改变又混淆、模糊了AMI时的原发性ST-T改变，因此一直是诊断的难点。
本例患者 ECG 的表现符合不完全 LBBB 的标准（具体参见 Braunwald’s 心脏病学，在此不予赘述）。ECG 的 LBBB 继发 ST-T 改变在多数导联不显著。复查 ECG 可见 ST-T 的动态演变，尤其是下壁导联出现 ST 段回落、T波倒置的变化；且有 QRS 波群的降低。结合临床表现及心肌酶变化提示下壁的急性心肌梗死。患者的急诊冠脉造影提示多支病变，并右冠中断远端急性闭塞，符合 ECG 诊断。
提醒急诊医师注意：AMI 的诊断明确将新出现的 LBBB 并列为心肌缺血表现，并且提示梗死相关血管为多支病变，心梗面积大，易并发心衰、心源性休克与恶性室性心律失常，死亡率高。
男，61岁，“意识丧失1小时”于2016-10-26 01:50由急救车转入。
00:55 患者睡眠过程中家属发现呼吸深快，自觉左前胸部疼痛，疼痛性质病人现难以回忆，为隐痛，非压榨性及针刺样，自觉心悸，但不能感觉到心动过速，无身体抬离床面感觉，无恶心、呕吐。3-5min后呼之不应，无自主呼吸，家属摸其双手皮温暖，未摸脉搏，立即给予心外按压，按压过程中可见胸廓起伏，同时呼叫急救中心。15-20min后急救中心赶到现场立即给于心外按压，ECG（fig-5）提示室速，给予电击一次（能量不详，fig-6），当时生命体征不详。
既往： 12年前因急性心肌梗死（下壁），行急诊CABG术，术后规律阿司匹林及倍他乐克、他汀类药物预防。高血压10年。阵发性房颤10年。
fig-5
fig-6
急诊即刻心电图(fig-7 10-26 01:58)
fig-7
心电图描述：① 心律绝对不齐，心率约64次/分；② 电轴右偏>120°；③ 未见p波；④ QRS 波群时限延长>120 ms，伴粗顿、切迹；v1 ST段压低、T波倒置；v5、v6 ST段压低，T波直立。
诊断：① 房颤；② 右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞。
处理：寻找诱发心律失常的常见诱因。
电解质：K：3.8mmol/l，离子钙：1.16mmol/l，Na：136.7mmol/l，Lac：1.2mmol/l。
心肌损伤标志物：MYO 144 ng/ml，CK-MB TNI 正常。D二聚体：1097 ng/ml 予肾上腺素约0.3 - 0.5 ug/kg/min 泵入血压维持 90 - 100/50 - 60 mmHg 左右，期间复查一次心肌损伤标志物（04:38）：MYO：397 ng/ml，CK-MB TNI 正常。
患者血压偏低 80 ~ 90/40 ~ 50 mmHg、心率偶降至 40 bpm 以下，给予肾上腺素 0.3 ~ 0.5 ug/kg/min 静脉泵入，维持血压 90 ~ 100/50 ~ 60 mmHg。
1.5h 后患者神志转清。复查 ECG（fig-8）：
fig-8
ECG（fig-8）：① 窦房结内游走心律；② I°AVB；③ 完全性右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞（室内三支阻滞？）；④ 2.5 h 后心电图（fig-9）
fig-9
ECG诊断：完全性右束支传导阻滞 + 左前分支传导阻滞 + I°房室传导阻滞；阵发房颤；窦房结游走心律为一猝死（生还）病例，患者急诊心肺脑复苏成功。ECG 提示 cRBBB。右束支细长，易于发生传导阻滞，不一定表示有弥漫性心肌损害。进一步分析发现电轴极度右偏，接近III导水平，不符合完右（不合并右室高电压时）的经典表现，提示合并左后分支阻滞；同时，ECG 提示 I°AVB。RBBB + LPFB 常为 III°AVB，患者的猝死极大可能与此相关，既往的Af也可能为慢-快综合征的表现，之前未予重视，导致猝死的发生。一次 ECG 提示了窦房结内游走心律，提示窦房结功能不稳定。因此患者接受了 CRT-D 植入术。
经验小结
心电图检查是急诊科最常用的检查手段，对急性冠脉综合征、心律失常、电解质紊乱等危及生命的急症诊断具有不可替代的作用。常规十二导联心电图所描记的心室除极及复极受心脏位置、传导功能及心室结构功能状态等多重影响，有很大的变异度。当合并束支传导阻滞时，判读更为困难。束支阻滞特别是双支、三支阻滞提示心脏病变较为广泛，短期及长期预后均差，需要急诊医生的重视。
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