华中科技大学同济医学院附属协和医院刘国辉教授在中华医学会第十八届骨科学术会议暨第十一届 COA 国际学术大会上作了《复杂胫骨平台骨折手术策略》的报告。
胫骨平台骨折常由高能量损伤所致，因其局部软组织损伤重、骨折块粉碎、关节面错位及关节不稳等因素而导致其治疗起来相对困难。并常合并神经血管损伤、骨筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫裂伤、挤压伤或开放性创口等，因此，当下胫骨平台骨折时骨科领域讨论的热点和难点。
解剖结构
胫骨平台的稳定性依靠外侧平台及髁间部分维持。内侧平台关节面为凹面，脚外侧大，外侧平台为凸面，较内侧平台更高、更小，且膝关节的解剖轴线由 7 度外翻角，所以临床上胫骨平台骨折多见于外侧。
骨折原因
骨折原因根据应力方向和创伤程度分为以下 5 种：
外翻应力：外侧平台骨折；
垂直压力：T 型或 Y 型骨折；
内翻应力：内侧平台骨折；
轻微创伤：老年人骨质疏松骨折；
高能量创伤：中青年。
骨折分型
基于 X 线片的胫骨平台骨折分型为：Moore 分型，AO/OTA 分型，Schatzker 分型；
基于 CT 的胫骨平台骨折分型为：三柱理论分型，四柱理论分型。
Schatzker 分型应用最广，但不涉及后侧平台。胫骨平台三柱分型是罗从风教授基于膝关节的 CT 扫描提出，为胫骨平台骨折提供了立体的思考方式及诊断手段。
三柱理论将胫骨平台骨折分为零柱骨折、外侧住骨折、双柱骨折和三柱骨折。
三柱理论全面客观评价了关节面的损伤和骨折移位，有助于主刀医生合理制定手术策略，在指导内固定物的选择时，也为术后康复训练提供了指导，较之传统的 Schatzker 分型更为精确有效，不会遗漏后柱骨折。
四柱分型时基于膝关节的 CT 三维重建并结合 Schatzker 分型的胫骨平台骨折新分型，是在三柱分型的基础上，将胫骨平台后柱再分为后内侧柱及后外侧住。
复杂胫骨平台骨折
Schatzker 将胫骨平台骨折分型中的 Schatzker IV－VI 型定义为复杂胫骨平台骨折，该类骨折主要累及双髁内侧柱或同时累及多柱。三柱分型把累及二柱及二柱以上的骨折定义为复杂胫骨平台骨折。
复杂胫骨平台骨折极度不稳定，保守治疗效果差，有报道指出 10%～32% 接受保守治疗后对预后效果不满，患者因下肢力线对位不良，关节面塌陷或膝关节周围韧带损伤，常并发创伤性关节炎。
在软组织条件不良的情况下进行手术操作，很可能会带来严重的后果，如皮肤感染、坏死，内固定周围感染、骨髓炎，内固定松动、失效等。此外，国内外专家对胫骨平台骨折的切口选择尚无定论，固定方式是选择外固定架、髓内钉还是钢板也没有明确结论。
治疗
治疗的目的是复位并稳定骨折块，尽量恢复膝关节功能，相对于非手术治疗，手术治疗现已成为胫骨平台骨折的首选治疗方案。
1. 切口的选择
复杂胫骨平台骨折因涉及双侧平台，单纯前外侧切口很难达到解剖复位，常需辅助内侧切口联合操作。内外侧联合入路能充分暴露胫骨平台外侧柱、内侧柱及后内侧柱的骨折块，并避开胫前缺血区。因此，在患肢软组织条件良好的前提下，双切口是绝大多数复杂胫骨平台骨折患者的首选。
胫骨平台后柱骨折时当前平台骨折手术治疗的难点，现有的后柱手术入路包括：膝后方正中入路，后内侧、后外侧 S 型入路，扩大的外侧入路和腓骨截骨入路（Lobenhoffer 入路）以及后内侧倒 L 型入路。其中，后内侧倒 L 型入路损伤小，暴露充分，并可避开重要解剖结构，是当前最理想的入路。
2. 固定方式的选择
有学者研究指出，就绝大多数胫骨双侧平台骨折来说，单纯外侧锁定钢板固定已经足够。但内侧平台合并冠状位骨折，尤其是内后侧骨折块较小而无法得到有效固定的患者，单纯以外侧锁定钢板固定后失效率较高。这类患者需加用后内侧、后外侧钢板，多钢板固定才能达到解剖复位和坚强固定的效果。
丁香园发自北京
责任编辑：张小熊
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