骨科精读 | 膝关节镜的手术技术要点，一文囊括！

膝关节镜能对关节内疾病进行检查、诊疗，适用于膝关节损伤、非感染性关节炎，目前膝关节镜手术被认为是对膝关节病变较好的治疗手段。传统的膝关节手术，创伤大，出血较多，术后恢复慢，关节处有较大手术瘢痕;相比之下，膝关节镜手术具有创伤小、出血少、疗效确切、恢复快、并发症少以及手术瘢痕小等优点。

01

膝关节解剖

半月板的生理功能

缓解、吸收行走、跳跃时的震荡和冲力。

增加胫骨平台凹度，使之与股骨髁面更加适合。

增加膝关节的活动方式。

02

膝关节镜

现代外科的趋势

微创的原则；替代的原则。

关节镜在西方被称为“Key Hole Surgery”。

在Southmead Hospital,  Bristol,  UK,  每年完成千余例关节镜手术。

关节镜的历史及现状

1918~1921：Eugen, Bircher, 高木宪次分别用膀胱镜、咽喉镜和腹腔镜检查膝关节。

1920年第一台膝关节镜设计制成，应用于膝关节结核病例。

1931年,  Michael Burman 等报道30例类风湿关节炎的镜检及活检结果。

50年代，渡边正毅制成渡边21型膝关节镜，后渐用于治疗。

70年代关节镜应用、研究进入高潮。

70年代后期我国开始引进关节镜。

膝关节镜手术的优点

诊断准确率高

手术创伤小，功能恢复快。

切除病损部分，保留正常部分。

并发症、后遗症少。

常规半月板切除手术的缺点

对可疑病例难以确定是否手术。

术中如发现半月板无损伤，则手术本身已造成关节囊、滑膜的无谓损伤。

对损伤半月板只能全切除。

手术创伤较大，关节功能恢复慢。

远期并发退行性骨关节病（OA）。

1998年第六届全国关节镜外科学术会议上，香港陈启明教授发言：“……对半月板损伤而言，随意地完全切除半月板意味着犯罪”

膝关节镜手术适应症

半月板疾患：损伤、半月板囊肿、盘状半月板等。

退行性骨关节病（OA）。

关节内游离体及异物。

ACL、PCL断裂重建。

累及膝关节滑膜及软骨的疾患：滑膜软骨瘤病、类风湿性关节炎、关节化脓感染、TB等。

皱壁综合症。

什么是关节镜

关节镜设备及器械

一、摄像系统

二、光源系统

三、灌洗系统

四、刨削系统

五、器械

关节镜手术入路

03

半月板撕裂的关节镜手术

半月板撕裂的诊断

病史及症状：外伤史、功能障碍、交锁、打软腿、弹响。

体征：关节间隙压痛、股四头肌萎缩、过伸试验、关节积液体征、过屈试验、McMurray征

辅助检查：X线平片、膝关节造影、MRI。

瓣状破裂

FLAP  TEAR

放射状破裂

RADIAL  TEAR

纵  裂

LONGITUDINAL  TEAR

“桶柄样”破裂

“BUCKET-HANDLE”  TEAR

水平破裂

HORIZONTAL  TEAR

退行性破裂

DEGENERATIVE  TEAR

复合破裂

COMPLEX TEAR

半月板手术方式

半月板手术示意

04

盘状半月板的关节镜治疗

盘状半月板成形术

05

退行性骨关节病的关节镜手术

退行性骨关节病又称骨关节炎(osteoarthritis,  OA)，主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。

多见于中、老年人，女性多于男性。好发于负重大的膝、髋等关节。

OA的病因

原发性OA的病因目前尚不清楚。与年龄、性别、职业、肥胖、遗传等因素有关。

继发性OA的原发病包括关节内骨折、关节损伤、畸形等。

OA的病理

1.关节软骨：失去光泽，表面粗糙，软化，失去弹性，胶原纤维变性。

2.软骨下骨：软骨磨损大的部位—骨密度增加；承受应力小的部位—骨质萎缩；软骨边缘—骨赘形成。

3.滑膜：增殖型滑膜炎；纤维型滑膜炎。

4.关节囊和周围肌肉：关节囊纤维变性、增厚—限制活动。肌肉因疼痛而痉挛—限制活动。

OA的临床表现

疼痛、功能障碍

僵硬、不灵活

体征：关节间隙压痛、四头肌萎缩、关节积液等。

X线片表现

关节间隙变窄，骨赘形成，软骨下骨硬化等。

OA的治疗

1.药物治疗及功能练习：NSAIDS类消炎镇痛药、补充软骨基质成分药物等。股四头肌功能锻炼。

2.关节镜手术关节清理：冲洗，清除组织碎屑，修整退变的半月板、软骨，去除骨赘等。

3.人工关节置换：

OA的关节镜手术治疗

05

关节镜下游离体摘除

游离体形成的原因

创伤：关节内骨软骨骨折

滑膜化生：常见于OA

特殊类型的骨关节病：滑膜软骨瘤病、剥脱性软骨炎

关节鼠的临床表现

疼痛、交锁。

部分患者可触及髌上囊部位移动硬块，可有关节积液体征。

影像学检查—客观依据。

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关节镜下交叉韧带重建

交叉韧带的功能

 ACL

（1）限制胫骨前移

（2）限制过伸

（3）限制内外旋活动

（4）限制内外翻活动

PCL

（1）限制胫骨后移

（2）引导rolling back

发病机制

膝关节强力过伸或过屈均可发生单纯ACL损伤

膝关节外翻或内旋也可以导致ACL断裂

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其他病种

痛风性关节炎

皱襞综合症

关节镜辅助下的骨科手术