搞懂膝关节12种体格检查

一、膝关节力线--站立位

光足站立位，双膝并拢，双踝间距4-6cm膝关节解剖轴线(FTA)有5°-7°的外翻角，机械轴线为0°(股骨头中心--膝关节中心--踝关节中心)。

• 内翻膝伴有内侧痛，外翻膝伴有外侧痛，提示内或外侧胫股关节骨关节炎。
  
• 内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，反之亦然。
  
• 严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼痛，但主要治疗是高位胫骨截骨。
  

二、髌骨相关检查

1.关节积液--仰卧伸膝位

一度：用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。

二度：一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。

三度--浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。

2.髌骨内移度

正常：Ⅰ－Ⅱ度之间

有髌股关节脱位或半脱位时

• 髌骨内移度<Ⅰ度→必须行外侧支持带松解
• 髌骨内移度>Ⅱ度→以骨性手术为主

3.内侧滑膜皱襞嵌夹症(Shelf症)

伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。

4.恐惧征

完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。

恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。

5.髌后撞击痛

屈膝30-90°下压髌骨，引起疼痛则为阳性。了解髌骨软化症／髌股关节炎

6.Q角（股四头肌角）

仰卧，伸膝位，以髂前上棘至髌骨中心连线与髌骨中心至胫骨结节连线的夹角。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。

三、膝周压痛

1.外侧压痛点

髂胫束磨擦征

腘肌腱止点炎

2.前侧压痛点

3.内侧压痛点

关节线

• 半月板损伤
• 关节囊韧带损伤
• 局限性滑膜炎

四、膝关节被动活动度

真性交锁——关节内嵌夹

关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。如，

• 断裂的交叉韧带残断
• 破裂的半月板
• 游离体
• 异常增生的滑膜
• 破裂的滑膜皱襞

假性交锁：关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。

伸屈膝活动终末受限：伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎、膝关节前室嵌夹、膝关节前室撞击、髁间凹狭窄。

五、内外侧稳定性

完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。

内外侧复合结构的松弛程度可分为三度：关节间隙张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。

在临床体检当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳。在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。

当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。

屈膝20°内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。

屈膝20°时，当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。

六、轴移试验和反向轴移试验

轴移试验一度

• 内旋小腿并施以膝外翻应力
• 从伸直位逐渐屈膝
• 在近20º和40º时有胫骨外髁旋前的弹跳

前交叉韧带部分损伤或者关节周韧带松弛

轴移试验二度

• 小腿中立并施以膝外翻应力
• 从伸直位逐渐屈膝
• 在近20º和40º时有胫骨外髁旋前的弹跳

前交叉韧带断裂

轴移试验三度

• 外旋小腿并施以膝外翻应力
• 从伸直位逐渐屈膝
• 在近20º和40º时有胫骨外髁旋前的弹跳

前交叉韧带断裂伴后外侧角损伤

反向轴移试验

• 极度屈膝，外旋小腿。施以膝关节外翻应力
• 逐渐伸膝
• 接近40 º时感到弹跳

膝关节后外侧角损伤或后外侧旋转不稳

七、半月板征

1、挤压试验

动作在检查膝关节侧向稳定性时已实施。如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤。

2、研磨试验--McMurray试验：

一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。如查外侧半月板，先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。

Mcmurray试验注意：

• 对陈旧性损伤特异性高，对急性损伤特异性低
• 对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性底
• 在内外侧的鉴别方面准确率为85%
• 不能检查半月板前角损伤

八、前后抽屉试验

前抽屉试验：屈膝90°，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度，分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。

• 内旋位→前交叉韧带，外侧韧带结构
• 中立位→前交叉韧带
• 外旋位→前交叉韧带，内侧韧带结构

前抽屉试验三个缺点：

• 对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查
• 由于半月板后角于股骨髁后的阻挡而易出现假阴性
• 由于阻滞结构较多，无法分辨软性和硬性终止点

后抽屉试验：方法同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。

• 内旋位→后交叉韧带，内侧韧带结构
• 中立位→后交叉韧带
• 外旋位→后交叉韧带，外侧韧带结构

*后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。

九、Lachman试验

Lachma试验是屈膝30°的前抽屉试验，有三种不同检查法：

对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；

对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；

如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。

KT-1000检查

前交叉韧带急性损伤时可以检查，由于无半月板的干扰敏感性明显提高，可以检查韧带的终止点。

十、大腿周径差别

检查部位：髌骨近侧四横指，双侧对比

检查结果：受股内侧肌影响最大

股内侧肌萎缩情况是了解膝关节病变程度的敏感指标

十一、腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验

腘绳肌紧张度

伸膝抗阻试验

• 伸膝装置的劳损
• 髌股关节退变

长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。

十二、股四头肌紧张度和屈膝抗阻试验

股四头肌紧张度：俯卧位，极度屈曲膝关节，正常情况下，足跟应能接触臀部。若有股四头肌紧张或者短缩，则不能接触。

长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌孪缩，从而出现伸膝装置劳损症状，股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。

屈膝抗阻检查：俯卧位，让患者做屈膝动作，于踝后施以阻挡力，出现腘绳肌止点疼痛为阳性。

屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。