肩关节的超声检查

肩关节(Shoulder joint)

解剖关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节

功能关节：肩肱关节、肩胸关节 

灵活性好、稳定性差

一、检查内容

肩关节的超声检查主要包括肩袖结构和非肩袖结构等。

肩袖结构：肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱。

非肩袖结构：肱二头肌长头腱、肩锁关节、盂肱关节、肩部韧带、滑囊、盂唇等。

检查时根据患者的症状及临床需要，选择合适的探测目标。

二、仪器

    采用高分辨率线阵探头，根据患者的体形和目标深度等，调整或变换探头频率。一般用7-10MHz。

检查盂唇等深部结构，体形肥胖、肌肉发达者可适当降低频率，如5-7MHz。

三、体位

         一般推荐的体位是患者面向医生，坐在旋转椅上。检查者可先面向患者，从前面和内侧面开始。然后再依次检查外侧和背部。坐立位可以使患者更容易使肘关节屈曲至适合的角度，并使背部保持垂直和松弛状态。

四、检查方法和声像图

    肩关节超声检查，特别推荐首先检查肱二头肌长头腱，它的近段位于肱骨头的结节间沟内，声像图容易识别。同时，解剖学上，通过该肌腱可比较容易区分其内侧的肩胛下肌腱和外侧的冈上肌腱。观察肱二头肌长头腱和腱鞘后，可按照以下的结构依序检查。

肱二头肌长头腱：

受检者坐于检查者对面，肘关节屈曲90度，手掌面向上。探头横置于肱骨大结节和小结节之间做横切面，显示肱横韧带长轴和肱二头肌长头腱。探头上下位移可显示不同水平位置的肱二头肌长头腱短轴。生理状态下肱二头肌长头腱的腱鞘内可显示少量滑液。上述位置后探头旋转90度，显示长轴，检查时应追踪到肌腱、肌腹连接处。

（一）肩袖结构   （Rotator  cuff）

1.肩胛下肌腱 Subscapularis tendon（SSC）

屈肘90度，肘部紧贴外胸壁，肩关节外旋位，探头置于肱骨小结节内侧横切，显示肩胛下肌腱的长轴，最外侧止于小结节。探头上、下平移直至肌腱宽度的边界。当肩关节处于内旋位时肌腱显示范围局限，而且有明显的各向异性伪像(肌骨系统检查时，由于声束与肌腱、韧带、肌肉等不垂直时，出现观察目标回声减弱或部分缺失现象)。同时，应在肩关节内旋和外旋动作时，动态观察肩胛下肌腱。在此基础上探头旋转90度，可显示肌腱短轴，短轴切面可见强回声的肌腱内间隔低回声的肌肉组织，为正常现象。

肩胛下肌： 起：肩胛下窝

           止：肱骨小结节

冈上肌 ：  起：冈上窝

           止：大结节上部

冈下肌 ：  起：冈下窝

           止：大结节中部

小圆肌 ：  起: 肩胛骨外侧缘背面

           止: 肱骨大结节下部

（一）肩袖结构

2.冈上肌腱： (Supraspinatus  tendon SSP)

             肩袖的关键结构即冈上肌腱。

             起自冈上窝   止于肱骨大结节上部

冈上肌腱的检查可以有两种体位

 a. 第一种是患者上肢置于身后，屈肘，手掌贴在髂嵴上缘，在该体位下冈上肌腱与肱二头肌肌腱为平行走行，前者位于后者后外侧。检查时坐患者侧面或对面，此种体位更容易显示肌腱-肌肉连接处。

 b .第二种体位是使患者肩关节尽可能内旋，屈肘同时前臂后伸，手背紧贴对侧的后背，肘部紧贴外侧胸壁，肘窝与胸壁不留空隙。第二种体位使冈上肌腱更多地移向前方，适于检查者坐于患者正对面检查。此种体位更容易发现微小的撕裂。

肩胛下肌： 起：肩胛下窝

           止：肱骨小结节

冈上肌 ：  起：冈上窝

           止：大结节上部

冈下肌 ：  起：冈下窝

           止：大结节中部

小圆肌 ：  起: 肩胛骨外侧缘背面

           止: 肱骨大结节下部

（1）冈上肌腱短轴切面：显示肱二头肌长头腱短轴关节内部分，以此作为识别冈上肌腱的方法，向后外侧移动探头，显示冈上肌腱的短轴切面。正常形态为前方凸起的圆弧形，肌腱深方为肱骨头，冈上肌腱后外侧为冈下肌腱。冈上肌腱浅方为三角肌，呈低回声。肌腱的滑囊面、腱体、关节面。对于肌腱内病变描述时要规范层次。

（2）冈上肌腱长轴切面：探头位置如图，纵切显示冈上肌腱长轴，从上至下分别可见圆形的肱骨头表面、解剖颈、肱骨大结节。上述骨性标志可作为描述肌腱内异常区域（如钙化灶）定位点：如钙化灶位于距大结节上缘几厘米处。

（一）肩袖结构

3.冈下肌腱(Infraspinatus  tendon ISP)和小圆肌腱(Teres minorTM)：

  冈下肌腱：  起自冈下窝  止于肱骨大结节

  小圆肌腱：  起自肩胛骨外侧缘背面  止于肱骨大结节

受检者坐位，手自胸前置于对侧上臂前方。检查者坐于后方或侧方，以肩胛骨后面先触及肩胛冈，探头置于冈下窝，可显示冈下肌腹和其下方的小圆肌肌腹。然后探头旋转90度，沿肌腹向外侧追踪，分别显示冈下肌腱和小圆肌腱，二者均止于肱骨大结节后缘。

肩胛下肌： 起：肩胛下窝

           止：肱骨小结节

冈上肌 ：  起：冈上窝

           止：大结节上部

冈下肌 ：  起：冈下窝

           止：大结节中部

小圆肌 ：  起: 肩胛骨外侧缘背面

           止: 肱骨大结节下部

（二）非肩袖结构：

1.后盂唇和盂肱关节后面观：

检查者面向患者的背面或侧面。探头频率适当降低，选择5-7MHz，       探头置于肱骨头后缘外侧和关节盂后面内侧之间做横切，上述两个骨性标志呈强回声，后伴声影，两者之间可见后盂唇，呈三角形高回声，尖部指向深方关节腔，底部朝向体表。肩关 节积液的检查可从关节后隐窝处观察并测量深度，液体位于后盂唇和冈下肌之间，大于2mm为病理性积液。

（二）非肩袖结构：

2.肩峰下滑囊：

位于三角肌与肩袖之间。由于肩峰下滑囊覆盖范围大，应在不同体位及位置观察，显示滑囊厚度最大和滑液最多的切面。

肩峰下滑囊

（二）非肩袖结构：

3.肩锁关节和胸锁关节囊：

类风湿性关节炎和肩锁关节、胸锁关节肿痛时应进行关节囊的检查。

方法：探头置于肩峰和锁骨表面做冠状切面，可观察关节囊，为连接两块骨骼的条状低回声；在胸骨和锁骨表面可观察胸锁关节。

（二）非肩袖结构：

 4.喙肩韧带：

以肩胛骨的喙突和肩峰作为解剖标志，探头两端置于喙突和肩峰表面，可显示喙肩韧带长轴，正常为一薄层条索样结构。喙肩韧带与其两端的喙突、肩峰，加上锁骨远端、胸锁关节这五者共同形成喙肩弓，加强肩关节的稳定性。

喙肩韧带解剖图

（三）肩袖活动度检查

（肩峰撞击试验）肩关节外展和内旋时，肩袖及肩峰下滑囊可在肩峰下自由滑动而不受限制。病理情况下，如肩峰下滑囊增厚等，肩峰下间隙相对变窄，则使肩袖活动度下降，临床称“肩峰撞击综合征”。超声可在上肢外展和内收交替时，探头置于肩峰处做冠状切面，动态观察肩袖和滑囊在肩峰下活动范围。

肩峰下间隙：肩峰和肱骨头之间的间隙，其内有肩峰下滑囊和肩袖。

五、临床局限性和比较影像学

由于肩关节的盂唇位置较深，受穿透性和分辨率限制，超声对盂唇检查效果不如MRI。后盂唇显示效果优于前盂唇。超声评估肩袖撕裂的准确性与MRI检查相当。超声对肩关节周围腱鞘积液、 肩袖钙化的显示优于MRI，但是超声的整体观不如MRI，也有操作者依赖性的缺陷。