郭守魁
13220801780
注射药物
注射疗法是疼痛科的基本治疗方法。注射的药物主要有以下几种。
1.局麻类药物。现在最常用的主要是利多卡因，浓度在百分之0.25到百分之2之间。主要有阻滞神经，止痛和扩张血管的作用。一般阻滞运动神经需要的浓度高，阻滞感觉神经和植物神经需要的浓度低。临床周围神经阻滞最常用的是百分之一的利多卡因，疼点阻滞尤其是神经根阻滞，椎管内用药要用百分之0.5以下浓度的利多卡因。局麻药并不是浓度越高疗效越好，随着浓度的逐渐增高副作用和危险性越来越大，注药前要回抽没有血液和脑脊液才能注入药物，绝对禁止注入血管和蛛网膜下腔。现在临床上用布比卡因替代利多卡因使用的也越来越多。我现在运用利多卡因溶酶是2亳升含4亳克利多卡因，急性期加入2亳克地塞米松，以后把地塞米松换成0.5亳克维生素B12，一次注入4毫升药液，取得了很好的临床疗效，降低了医疗风险。我认为不是药物浓度高药量大疗效就高，要想提高疗效，针刺部位正确到位才是关键。
2.维生素类药物。临床最常用的是维生素B1，B12，B6等。
3.激素类药物。临床最常用的有曲安奈得，利美达松，得宝松，地塞米松。根据剂型不同注射间隔时间也不一样。地塞米松水溶液，吸收快，可2一3天一次，曲安奈得，得宝松颗粒状可一周一次，利美达松是地塞米松的长效制剂，可半月到一月注射一次。激素运用对人体新陈代谢有影响，长期大剂量应用可产生并发症。应尽可能小剂量短期应用，在上午8点钟左右一次性使用对机体影响小，长期运用应逐步停止使用，以免骤停引起戒断不良反应。
4.生理盐水
5.活血化瘀类中药注射液
6.亚甲蓝
7.坏死凝固制剂
注射注意事项
1.注药前要回抽。人体的骨性标志是注射位置的坐标，为了知道针尖到达什么位置，要以体内的骨骼为参照物，根据骨骼名称来判定针尖位置是否达到要求针剌的部位，所以一般要首先针尖接触到已知道的骨面，再以骨面为导向刺到所需位置，确定针尖位置正确后再注入药液。对骨骼深度位置心中要有大约数据，当进针超过心理数据而仍没有刺到骨面时，要退一点针改变方向再进针，不要盲目深刺以免出现危险。为了方便针刺到位一要熟练掌握解剖标志，二在进针前要仔细用手指按压触摸，尽量对针刺部位做到心中有数。在初学时也可以通过用亳针针刺来熟悉深层组织结构。三在进皮后要缓慢进针，仔细体会针下感觉，皮下组织筋膜，肌肉，血管，神经，骨骼各有明显不同的针下感觉和病人反应，应细心体会，分层进针，要体会每一层的突破感，对结节条索状物针感也与正常组织不同，病人也有不同感受，要达到这些要求需要在临床中多实践，多思考才能完成，重视注射前的触诊。
2.药量不要太多。根据不同的作用来确定药物剂量。注射药物一般有阻滞神经，消炎，营养，活血，冲击松解几种作用，除冲击松解需要大剂量药水起到液体刀作用来松解粘连，前三种作用都不需要大剂量药水，因为注射部位多为疼点，初期无菌性炎症明显，渗出液增多而出现局部肿胀，如注入药水量大，则会加重局部肿胀，引起注射后反应剧烈。注入少量药液还要达到良好的效果，这就要求操作者要精确地把药物注射到病变部位。
3.细针头注射。我一般用3.8厘米长的5号针头注射，针头细一方面针刺痛苦小，病人容易接受，另一方面针剌对组织损伤也小。针体长方便注射到深层组织结构。注射椎间孔要用7号以上针头，腰部用6厘米以上长针头，不用5号针的原因是细针回抽时不易抽出脑脊液，在刺入脊神经根墨水套时不容易发现而出现药液被注入蛛网膜下腔而引起严重不良后果。为避免这种情况发生，一要解剖熟悉，定点定位准确。二要进针缓慢，仔细体会针下感觉。三出现放射神经传导感时要马上停止进针，稍退一些注药。四是注药前和注药过程中要多次回抽，仔细观察有无抽出液体。五是针刺定位不要依照放电感定位，而依据椎间孔周围的骨性标志定位，到位置后没出现放电感但注药过程中出现肢体远端传导感为最佳，这时是用药液冲击神经根，针尖没有剌激到神经根，从而避免了针头对神经根的损伤。这时要严格观察一种现象，如果注药出现对侧出现感觉尤其是对侧肢体出现传导感，要马上停止注药，应检查排除注入蛛网膜下腔的危险。因为在椎间孔注药可达到四种作用。
①对椎间孔发出的神经前后支起作用。这是医生作椎间孔注射的主要目的。
②对椎间孔周围软组织进行浸润消炎活血，松解粘连。
③通过椎间孔药液可渗透到椎管内硬膜外腔，对侧隐窝处的椎间盘压迫的神经根治疗，这是最好的治疗效果。
④如果误穿进入神经鞘膜内，药液进入蛛网膜下腔会出现危险，这是应该避免的。六椎间孔注药局麻药浓度要低，一般在百分之0.5以下，注射速度要慢，提高局麻药浓度和加快注入速度并不能提高临床疗效。如为冲击疗法则只增加生理盐水用量即可。
4.分层次注射。根据病变部位确定药物注射的深度，对严重复杂的疼痛要加大药物浸润范围。
5.要注意运用针头效应。注射疗法在发展过程中，有以下几种变化。
①不注射药物只用针头刺激也有疗效，叫干针疗法。
②注射对疾病有治疗作用的药物。
③临床疗效与药物的药理作用有关，但更与药水对注射部位的剌激有关，只注射生理盐水同样有效。
④枝川疗法是十亳升生理盐水中加入0.3毫克地塞米松按这个比例组成枝川液注射治疗。
⑤不要随意向机体尤其是椎管内注入沒有经过验证的药物，有时不但不能提高临床疗效，还会产生付作用。
⑥不要随意加大局麻药的浓度和剂量，合理应用激素，避免产生并发症。
6.注射疗法也可与其他治疗方法配合应用。注射疗法的作用包括两部分，药物作用和针刺作用。药物作用又分为几个方面，阻滞神经，消炎，营养，活血，刺激或冲击效应，毁损作用，根据需要产生的作用选择合适的药物来注射。注射疗法的针刺作用由于针头器械限制，有时不一定适合临床需要，所以在临床工作中要根据病人病情，配合其他针具或手法进行治疗。如亳针，针刀，拨针，银质针等，以达到最好的临床疗效。
7.药物治疗的关键在药方，物理治疗的关键在治疗点，药方无穷尽，而人体治疗点相对有限而且是固定的。如果把疾病比喻为锁，治疗方法就是钥匙，治病过程就是拿钥匙开锁，研究锁的构造疾病的原因虽然重要，拥有更多的钥匙掌握更多的治疗方法更重要，因为有方法就有治愈疾病的可能，疾病认识的再清楚如果不会治疗方法操作，治愈疾病也就是一句空话。把全身治疗点的操作技术都熟练掌握后，治愈疼痛就是时间的问题，治疗就如做选择题，从固定的人体治疗点的操作中选择治疗，先选部位，再选操作方法，选正确了，病就痊愈了。微创，B超引导下软组织松解等先进技术都是在治疗点上的操作技术的发展，所以熟练掌握人体全部治疗点的位置解剖，功能主治，使用范围极为重要。从下期开始，我将与朋友们共同学习人体治疗点的操作技术，希望朋友们参与和关注。
体格检查
(接上期坐骨神经检查)
十二迈纳征:让患者由坐位到站立位姿势时，患者常以一手置于身后，患肢膝关节屈曲，健肢膝关节伸直支持体重。维持平衡，患肢如出现疼痛为此征阳性。
十三万捷特征。坐骨神经疼时，虽有脊柱侧弯，但骨盆保持水平位。与股骨头坏死引起的跛性明显不同。
十四腰椎间盘突出症运动试验。本试验可帮助判断腰椎间盘突出物与脊神经根的位置关系。
1.突出物尖端位于神经根之前，站立位腰前屈幅度越大，腰疼越重，如果偏向健侧方向前屈或侧屈，疼痛更加剧烈，若偏向患侧方向作前屈或侧屈，则疼痛减轻或正常。
2.突出物位于神经根内侧，站立位前屈并向健侧旋转时，疼痛加剧，反方向运动神经根不受牵拉则疼痛减轻或缓解。
3.突出物位于神经根外侧，疼痛反应与突出物位于神经根内侧者相反。
十五梨状肌紧张试验。
患者仰卧位，将患肢伸直，并作内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解即为试验阳性。或让患者取俯卧位，屈曲患侧膝关节，检查者一手固定骨盆，一手握持患肢小腿远侧，推动小腿作髋关节内旋及外旋运动，若发生上述反应，即为试验阳性。(未完待续)
学如
逆水行舟
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