三氧大自法回输疗法——不良反应防治篇

导语

随着三氧大自血回输疗法的临床应用，正确认知及防治不良反应事件是必要的，实施三氧处理前必须考虑的基本原则为“ a) 首先不可伤害：做任何治疗之前，不要做任何伤害。b）错开剂量：始终从低剂量开始，并逐渐增加剂量。”

序

我们对PubMed、万方医学数据库、中国知网进行了检索，检索日期截止2014年12月31日，检索词为主题词或关键词：“臭氧或三氧”与“大自血”；可检索到500多篇文献，排除重复的、动物试验、会议文献、学位论文、仅有摘要、综述等文献，纳入全文临床试验文献，共215篇，有24028人应用医用三氧大自血疗法治疗，共计268884人次接受了医用臭氧大份额自体血回输疗法治疗，治疗浓度15-60ug/ml，治疗血量100-200ml。有明确的可能与臭氧治疗相关的不良反应描述的文献有50篇，7459例患者应用，共计71701人次治疗，发生副反应合计190人次，不良反应发生率为0.26%，不良反应为：困倦或乏力87例，心悸4例，头晕或头昏、冷汗、或血压降低 27例，颜面潮红或全身燥热3例，恶心、或纳差、或胃部不适、或腹胀13例，转氨酶一过性升高41例，皮疹3例，口麻8例，呼吸困难2例，晕厥1例，穿刺部位长时间不止血1例。无严重不良反应发生。不良反应引起的主要原因为回输过快引起的一过性血管扩张或心脏负荷增加、浓度过高或首次使用浓度过高致患者顺应性较低、一过性低血糖、对臭氧过敏等因素所致；部分患者乏力、纳差、转氨酶一过性增高不排除疾病进展期可能性，大部分患者经调整浓度及输液速度后自行缓解，过敏患者停用臭氧治疗缓解。

由于数据有限、数据真实性、治疗浓度及频率、基础疾病等多因素差异，尽管国内尚无无严重不良事件报道，但作为一种静脉输注方式、作为一种药物治疗、作为一种输血治疗，与此相关的不良事件仍应高度警惕。

三氧大自血疗法是集采血、混合、回输一体化操作，发生相关不良反应的可能性分析如下：

1、采血

1.1 晕血

晕血是一种癔症，由于接触到或看见到嗅到血液而产生的一种意识及躯体的一种过激反应。一般是由于血管迷走神经反应过于活跃导致的，这是一种进化的恐惧反射。意识上有惊恐、心悸、眩晕等反应，生理及躯体上表现为血压升高，心率加快，反胃，肢体无力等。晕血实际上都发源于大脑皮层中的意识活动。大脑发出指令，促使相关激素的分泌，产生生理及躯体的反应。最初呈现心跳与血压上升之后却戏剧性地下降，且通常伴随着呕吐、头昏眼花与晕倒。主要表现为头晕、恶心、目眩、心悸，继而面色苍白、出冷汗、四肢厥冷，血压降低、脉搏细弱，甚至突然意识丧失。

预防及处置：

1、仔细询问病史，可疑

2、应将患者平卧，移至环境安全，温度适宜的地方，解开颈部钮扣，如果有假牙可取除，口内有异物或痰液及时清除，有条件小流量吸氧，并轻拍患者肩部，轻轻呼叫患者，一般几分钟就能自然苏醒。建议不给患者喂水，防止发生呛咳，造成不必要的麻烦。休息10～15分钟，一般可以恢复，必要时需给予药物抢救治疗。

3、常用药物抢救方法

（1）保持呼吸道畅通，给氧；

（2）在紧急情况下，建立静脉通道，可用5%葡萄糖注射液；

（3）纳洛酮稀释后静注；

（4）快速测定血糖，BS<4mmol/L，静脉注射50%葡萄糖；

（5）颅内压高者给予20%甘露醇快速静滴，静脉推注利尿剂呋塞米；

（6）严密观察生命体征，心电监护，神志不清者需住院观察；

（7）对症施治：血压低、呼吸浅快不平稳者加多巴胺；呼吸衰竭、给予尼克刹米、洛贝林；心脏过速静推利多卡因；如有惊厥，静推葡萄糖酸钙等。

2 晕针

由于采血针头较粗，患者产生恐惧而发生，类似晕血。

预防：

1、做好心理护理。

2、建议改用直肠三氧吹入方式治疗。

3、如果必须时，建议改用较细的静脉留置针。

4、饥饿、疲劳、睡眠不足者易发生，做好治疗前准备。

3 一过性心脑供血不足

常为快速采血引起血液动力紊乱而引起。

预防：

1、建议参考《中国输血技术操作规程（2015版）》控制采血速度。

2、建议参考《三氧疗法马德里宣言（第2版）》选择合理的采血量。

2 混合

2.1 三氧毒性反应

在这里提到的“毒性”反应，是指由于不规范操作，吸入三氧发生的毒性反应。

这种毒性作用与吸入时间长短、浓度相关，从轻到重可表现为： 流泪、上呼吸道刺激；‚

鼻炎、咳嗽、头痛、恶心、干呕，易感个体发展成为哮喘；ƒ进展性呼吸困难、支气管痉挛、胸骨后疼痛；④急性肺水肿、偶尔发生呼吸麻痹；严重者可引起窒息而危及生命（尽管未发生过）。

预防及处置：

1、在臭氧临床治疗中，无臭氧泄漏，也必须配备一个有效的排风扇或其他通风装置。

2、出现偶然的臭氧吸入，吸入者必须躺下，在一个通风良好的房间内休息，需要的话，可戴一个防护罩，并呼吸湿润的氧气。

3、含抗坏血酸和还原型谷胱甘肽(GSH)的5％葡萄糖溶液缓慢静脉滴注，有助于控制臭氧造成的损伤(Samet et al.，2001）。抗坏血酸、维生素E和N-乙酞半胱氨酸可以通过口服给予，可以作为一种预防性治疗，比治疗性的处理更合理，生物液体的抗氧化状态的水平越高，氧化损伤就越小；这对长期接触接触三氧的操作者。

4、治疗室应配备急救器材及药品，做好心肺复苏等相关预案及急救方法训练。尽管三氧正确治疗不会发生问题，但我们必须能够克服一些紧急情况。

特别提醒：三氧对呼吸道的毒性不会延伸到血液中，这是由于两者在解剖学、生物化学和代谢方面存在极大差异的缘故。

2.2 高钾

尽管临床上尚未有报告提及或检测，合适浓度合适体积的三氧、柠檬酸钠加入血液会有极低的溶血率，尚在常规输血安全性可控之内，高浓度、快速剧烈混合均增加红细胞破坏，增加高钾风险，快速回输及大量三氧化血液回输存在诱发严重心律失常风险。

防治：

1、建议参照《三氧疗法马德里宣言》合理使用、正确混合三氧、合理控速回输。

2、高钾血症者禁用。

3、酌情应用心电监护仪，做好高钾、低钙电解质紊乱预防或处理。

3 回输

三氧化血液回输是一种静脉输注，不良事件主要涉及输液反应、输血反应、过敏反应及与三氧可能相关的浓度反应等。

3.1输液反应

输液反应是临床采用输液疗法时出现的各种非治疗效应,引起输液反应的因素很复杂,是多种因素的综合表现。

3.1.1 发热反应

发热反应，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、温度过低、浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。发热反应发生的早晚，视致热源进入机体内的量、致热源的性质及患者的个体耐受性而异。

防治及处理

1、反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。静滴含K + 、Ca 2+ 、Mg 2+ 等离子的药物时，如滴速过快敏感患者可引起输液反应。对体质较弱或敏感患者一定要控制滴速。

2、严格无菌操作，包括使用合格的一次性使用耗材。避免热原反应及热原样反应发生。

3.1.2 心力衰竭、肺水肿

由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。表现为突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

防治

1、正确认识血液的张力，充分评估患者的心功能状况。输液滴速不宜过快，输入量应合理。对心脏病人、老年和儿童建议改为直肠吹入方式治疗。

2、当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。

3、按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。

4、高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。

5、必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

3.1.3 静脉炎

由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

防治

以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。

1、严格执行无菌技术操作，高浓度三氧对血管有一定刺激性，应防止三氧化血液溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。

2、抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。

3、超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟，可能有一定的疗效。

3.1.4 空气栓塞

由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

防治

1、输血输液时必须排尽空气，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体或血液走空。

2、立即使病人左侧卧位和头低足高位，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。

3、吸氧

4、在行锁骨下静脉穿刺。

3.2 输血反应

输血反应是指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应

3.2.1 过敏反应

过敏反应包括：荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、胸闷、气短、呼吸困难、低血压休克，获得其中的1项以上者确诊为过敏反应。

防治：

一旦出现上述反应应立即减慢输血速度，给予地塞米松入壶，非那根肌注，重者立即停止输血，并给予1/1000肾上腺素皮下注射，并给予补液、升压、吸氧治疗，所有患者均治疗有效。

3.2.2 非溶血性发热反应

输血后短期内或输血过程中即发生寒战、发热，发热者体温可达38℃～41℃，出现恶心、呕吐、皮肤潮红，反应持续1～2小时，然后出汗、退烧。

防治：

反应发生时应立即停止输血，密切观察病情。寒战时给予保暖、镇静剂，发热时可用退热药。

3.2.3 输血后紫癜

输血后7天左右发病，发病急剧，有明显的畏寒、高热、荨麻疹；时有头痛、胸痛、呼吸困难。有不同部位的出血、皮肤广泛的淤点与淤斑、齿龈出血、鼻出血、黑便；均伴血小板降低。

处理：给予甲强龙静滴，免疫球蛋白静滴。

3.2.4 大量输血后反应

（1）充血性心力衰竭和肺水肿

（2）枸橼酸钠中毒

（3）大量输血可能引起的凝血异常。

3.2.5 溶血反应

疑为溶血反应或输入异型血造成血管内溶血（一般输入10～15ml即可产生症状。）

防治：

1、仔细询问病史，完善相关检查，严格操作流程。

2、发生溶血反应立即停止输血，并通知医生，保留余血。采集患者血标本做血型鉴定和交叉配血试验，安慰患者，以缓解其恐惧和焦虑；维持静脉输液以备抢救时给药；口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液；双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，防止肾血管痉挛、保护肾脏；密切观察生命体征和尿量，并记录。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理，如出现休克症状即配合抗休克抢救。

3.药物过敏反应

药物过敏也称药物变态反应是药物不良反应中的一种特殊类型，与人的特异性过敏体质相关，仅见于少数人。药物过敏一般发生于多次接触同一种药物后，首次发病具有潜伏期，再次发病则可即刻发生，是由于异常的免疫反应所致。一般应具有较典型的过敏性症状或体征。包括：Ⅰ型过敏者往往有皮疹、皮痒、喷嚏、流涕、哮喘发作，甚至全身水肿，血压下降、休克等。Ⅱ型者常有贫血、出血、紫癜等。Ⅲ型者有发热、淋巴结肿大、关节肿痛、肾脏损害等。Ⅳ者常有湿疹、固定的疱疹，周界清楚的皮肤色素沉着等。

防治：

1、仔细询问病史，必要时行药物过敏的评估。

2、首先停用致敏药物或强烈怀疑的致敏药物，其次是对症治疗及抗过敏治疗。

4 其他

4.1低血糖反应

由于三氧治疗能激活抗氧化酶、促进肝糖原的分解、加速外周组织对糖的利用，可使血糖降低。未得到控制的糖尿病患者由于血糖值不稳定，易发生低血糖反应。空腹治疗易发生低血糖反应。

预防及处理：

1 清淡饮食，餐后进行治疗。

2 糖尿病患者，应在传统治疗基础上酌情应用。

3 治疗中或治疗后出现，应给予对症处理。

4.2 一过性血压过低反应

应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗的高血压患者三氧化血液回输时突然出现血压下降，这种效应可能是由于激肽释放酶-激肽原级联的激活所致。

预防及处理：

1缓慢的回输，应用三氧大自血疗法时应密切观测血压等变化。

2 治疗后留观20分钟以上。

4.3 一过性低钙反应

可能是抗凝剂输入过快、过多，使血钙浓度下降所致。出现口唇、指尖麻木及肢体异样等。

预防及处理：

1、缓慢的回输。

2、必要时可遵医嘱给病人静脉输注10％葡萄糖酸钙10 mL。

3、低钙诱发心律失常风险，对于低钙血症慎用，严重者建议禁用。

4.4 三氧化血液回输后极度乏力

与患者抗氧化基础值差异性有关。

预防及处理：

1、降低采血量、低浓度开始缓慢提高浓度、降低治疗频率有助于减少不良反应。

2、权衡三氧治疗所带来的负担与患者的临床状况，必要时停用。

3、治疗前2－3周口服维生素C提高抗氧化值有助于减少不良反应。