迄今为止，在全球范围内尚无股骨头坏死的流行病学报告。首次在国内开展的大规模非创伤性骨坏死流行病学调查结果显示：非创伤性股骨头坏死患者累积已达812万，男性患病率（1.02%）显著高 于女性（0.51%），北方居民患病率（0.85%）高于南方居民（0.61%），城镇居民高于农村居民
一、概述
股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。
创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿） ；
非创伤性股骨头坏死的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫病和特发性疾病等 。
二、诊断标准
1、临床特征
多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史 。
2、MRI影像
MR 检查对股骨头坏死具有较高的敏感性 。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征” 。
3、X线影像
髋关节正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常在早期表现为硬化、囊变及“新月征”，坏死区与正常区域之间往往可见硬化征象等；晚期股骨头因塌陷失去原有球面结构，以及呈现退行性关节炎表现。
4、CT扫描征象
通常可见股骨头星芒征缺失，负重区骨小梁缺失断裂，骨硬化带包绕囊变区或软骨下骨断裂，坏死骨与修复骨交错存在等征象。
5、放射性核素检查
股骨头急性期骨扫描（99Tcm⁃MDP、99Tcm⁃DPD 等）坏死区为冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变 。单光子发射计算机断层显像（single ⁃ photon emission computed tomography，SPECT）或许能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。
PET 可能比 MRI 和 SPECT 能更早地发现股骨头坏死征象，并预测股坏死进展。
6、骨组织活检及病理表现
血运变化早期（静脉瘀滞期）：此时血液供应受阻，出现部分细胞坏死迹象，骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%且累及邻近骨小梁，骨髓部分坏死；受骨坏死致病因素刺激，骨髓干细胞逐渐分化为肥大脂肪细胞，细胞直径可达10 μm以上；小静脉出现血栓，静脉扩张、静脉窦充血、间质水肿，因血液回流不畅而造成骨内静脉淤滞和高压。
血运变化中期（动脉缺血期）：静脉血栓状况进一步加剧，出现动静脉血管的受压狭窄或动脉血栓等，导致动脉系统供血不足，进而进入到动脉缺血状态；此期表现出软骨下骨骨折，坏死区域扩大，局部呈囊性变，部分股骨头区域出现塌陷，坏死骨组织进入主要修复期，可见新生血管及新生纤维组织长入坏死区，形成肉芽组织。
血运变化晚期（动脉闭塞期）：动脉血管内皮增生增厚，动脉管径变小，甚至动脉结构缺失进一步加大，完全进入动脉闭塞；股骨头塌陷的范围和程度加大，表现为髋关节骨关节炎（图1）。
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而创伤性股骨头坏死在创伤初期就出现动、静脉血运受阻或中断，在病理表现上进入缺血状态， 逐渐出现血运变化中期相似的组织学改变，并可发展到血运变化晚期。活组织检查通常在大直径环钻髓芯减压术中取样，当MRI提示典型的股骨头坏死病变时可不进行活检。
7、数字减影血管造影
表现为股骨头血供减少、受损和中断，对预防股骨颈骨折后骨坏死的发生有重要的指导意义。
非创伤性股骨头坏死，早期出现静脉瘀滞、回流受阻，中期表现为动脉缺血，晚期为动脉闭塞。建议在明确骨坏死诊断后，对拟进行保髋手术治疗的患者进行DSA检查，为手术方案的制定提供依据。
满足以上1、2即可确诊为股骨头坏死， 3-7为辅助诊疗与治疗的检查方法。
三、分期与分型
（一）分期
建议使用最新发布的2019年国际骨微循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期系统升级版（表 1） 。
ARCO 分期是 1991 年 ARCO 委员会在综合Fi⁃ cat分、Steinberg分期（表2）和日本骨坏死研究会分期后制定的分期系统，较之前的任何一种分期方法都更系统、更全面、更实用，在确定诊断、评估治疗效果和预后方面具有很高的价值。
我国于2015年制订了股骨头坏死中国分期 ，本版指南进一步对其进行了补充和更新，将中国分型（中日友好医院分型）和各分期病理变化引入中国分期，更方便应用（表3）。
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选用 MRI 冠状面 T1WI 或 CT 扫描冠状面重建图像，选择正中层面，确定坏死部位。
内侧柱，占30%；
中央柱，占40%；
外侧柱，占30%。
中国分型（中日友好医院分型）依坏死灶占据三柱情况进行分型：M型，坏死灶占据内侧柱；
C型，坏死灶占据中央柱、内侧柱；
L型，坏死灶占据全部三柱。
四、预防与治疗
1.创伤性股骨头坏死的预防：可行DSA或CT血管造影和X线片评估股骨头内血运，分析股骨头是否有支持带血管供血。若无供血可行支持带血管探查吻合、带血管蒂的骨瓣移植，内固定时注意保护血运，避免损伤动脉弓 。
2.激素性股骨头坏死的预防：在疾病治疗过程中需要使用激素治疗的患者，可考虑使用扩张血管药联合抗凝活血药物，或者活血化瘀中药，预防骨坏死的发生 。3.其他股骨头坏死的预防：对具有骨坏死高诱发因素的人群，解除诱发原因可有效预防股骨头坏死。如减少酗酒可降低酒精性骨坏死的发生。1.保护性负重：避免撞击性和对抗性运动。使用双拐减少股骨头承重可有效减轻疼痛，延缓股骨头塌陷时间，但不主张使用轮椅。2.药物治疗：建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用 ；也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物 。药物治疗可单独应用，也可配合保髋手术应用。3.物理治疗：包括体外冲击波、电磁场 、高压氧等。4.制动与牵引：对大范围坏死（面积＞30%）患者，塌陷早期可使用制动与牵引；对坏死面积＜30%者，不需要牵引治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。
保留股骨头的手术包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于股骨头坏死早期（ARCO 1 期）或中期（ARCO 2~3B 期），且坏死体积在15%以上者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。1.髓芯减压术：DSA、MRI提示血运呈早期静脉瘀滞表现（ARCO分期1期~2A期），可选择髓芯减压术。该术式开展时间长，疗效肯定。主要分为细针多孔钻孔减压术和粗通道髓芯减压术，区别在于减压通道的直径。细针钻孔减压术的孔道直径为3、3.5或4 mm ，粗通道髓芯减压术为6 mm 以上 。目前髓芯减压联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）在国内医疗机构的临床应用效果较好，因此在获得国家资质的前提下可以使用。
2.不带血运骨移植术：应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等 。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等，植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨 、骨替代材料3. 截骨术：目的是将坏死区移出股骨头负重区。截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨以及经外科脱位入路股骨颈基底部旋转截骨等。以正常骨为负重，截骨后对股骨头血供不干扰，且不影响后期关节置换为原则选择术式 。4.带血运自体骨移植术：DSA、MRI提示血运表现为动脉缺血（ARCO 2B期~3B期）选择该方法，自体骨移植分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。⑥对整个股骨头甚至部分股骨颈受到累及者采用的横支大转子骨瓣联合升支髂骨（膜）瓣再造股骨头（颈） ；
⑦髋关节后方入路旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。
髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合支撑材料植入，能够避免术后股骨头塌陷，中短期疗效好 ，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定，推荐使用。带血运自体骨移植术式的选择可根据其各自优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。5.人工关节置换术：股骨头塌陷较重，为晚期动脉闭塞表现（ARCO 3C期、4 期）、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工关节置换术。一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换 ①患者长期应用皮质类固醇类药物或有其他基础病需持续治疗，使感染的风险升高； ②长期不负重、骨质疏松等原因导致髋臼及股骨骨折风险增大； ④激素性、酒精性股骨头坏死不仅仅是股骨头的病变，其周围及全身骨质均已受损，因此关节置换术的远期疗效可能不及应用于骨关节炎或创伤性股骨头坏死的关节置换术。股骨头坏死治疗方案的选择应根据MRI、股骨头坏死血运变化表现、骨坏死分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素综合考虑（图4）
1. 无临床症状、坏死位于非负重区、坏死面积<15％者可严密观察，积极抗凝及扩血管，避免负重，定期随访。无临床症状、坏死位于负重区、坏死面积>30％者应积极治疗，评估血运情况，不应等待症状出现。根据血运表现变化、坏死位置，可联合应用髓芯减压术或非手术治疗手段 。2.ARCO 0期（1994版ARCO分期）：如果一侧确诊为非创伤性股骨头坏死，对侧应高度怀疑，此时宜行双侧MR检查，建议每3~6个月随访一次，并采用抗凝联合扩张血管药物或者活血化瘀中药进行治疗。3.ARCO 1、2 期：对有症状或坏死面积 15%~30%者，应积极行下肢牵引及药物等非手术治疗；根据静脉瘀滞和动脉缺血的血运表现情况也可行保留关节的手术治疗，采用髓芯减压术或配合干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植。ARCO2C期可采用带或不带血运的骨移植术（可联合支撑材料） 、截骨术等。下肢牵引、药物治疗等非手术治疗应作为辅助治疗积极开展。4.ARCO 3 期早期：动脉缺血的血运表现，采用带血运自体骨移植术（可联合支撑材料） 。5.ARCO 3期晚期：根据血管闭塞的血运表现情况，采用带血运骨移植术（可联合支撑材料） ，部分年轻、坏死塌陷面积小于 2/3 的患者可以考虑截骨或人工关节置换。6.ARCO 4期：出现严重的髋关节功能丧失或疼痛，应选择人工关节置换术。如果症状轻、年龄小（55岁以下），可选择保留关节手术，参考血运表现情况采用带血管自体骨骨移植（如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等）联合支撑材料。保留股骨头的手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合。非手术治疗也应包含在综合治疗范围内。
7. 年龄因素：是治疗方案选择的另一关键因素。青壮年活动量较大，应选择既能保留股骨头又不会对将来的人工关节置换术造成不利影响的方案。建议参考血运变化，采用髓芯减压术（干细胞移植）、带血运自体骨移植术、不带血运骨移植术（坏死范围15%~30%）。坏死塌陷面积小于2/3的患者可以考虑旋转截骨的手术方法。中年患者若处于较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力保留股骨头，如采用髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术；若处于中晚期，则应结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头的治疗方案或人工关节置换术。当采用人工关节置换时假体选择应充分考虑二次翻修的可能。老年患者建议行人工全髋关节置换术，对高龄（>75岁）患者视原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定，建议行全髋关节置换术。 疗效评价与康复
临床评价采用髋关节功能评分，如保髋评分（Reconstruction Hip Scores，RHS）（表4）、Harris评分、西安大略和麦克马斯特大学（The Western Ontar⁃io and McMaster Universities，WOMAC）骨关节炎指数、中华医学会骨科学分会百分法、股骨头坏死中医疗效评价标准（2019年版） 。2.康复锻炼：可防止股骨头坏死患者废用性肌肉萎缩，是促使其早日恢复功能的有效手段。功能锻炼应以主动活动为主，被动活动为辅，由小到大，由少到多，逐渐增加；并根据股骨头坏死的分期和分型、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析结果选择适宜的锻炼方法。文章综合整理自中华骨科杂志2020年10月第40卷第20期
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