2016年版WHO淋巴瘤分类更新要点——黄雨华

一、成熟B细胞肿瘤更新要点

1、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）与MYD88 L265P突变

　　淋巴结LPL与淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL）、CLL/SLL 的鉴别诊断较为困难，以往LPL是一个排除性的诊断。新版WHO视MYD88 L265P突变为LPL的诊断性标记（尤其是伴Waldenstrom巨球蛋白血症的病例，突变率大于90%）。而在低级别B细胞淋巴瘤MYD88 L265突变不常见（NMZL 6%,CLL/SLL 3%）。LPL不再是一个排除性的诊断，虽然MYD88 L265P突变不是LPL特异性的分子标记，但对LPL的诊断具有重要的价值。

2、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）与单克隆B淋巴细胞增多（Monoclonal B Lymphocytosis，MBL）

　　新版WHO提出MBL为CLL/SLL的早期事件，MBL分为两类[即低计数MBL（Low Count MBL）及临床MBL（Clincal MBL）]:低计数MBL: B细胞计数<50>

3、滤泡性淋巴瘤与儿童型滤泡性淋巴瘤（Pediatric-type follicular lymphoma）

　　2008年版WHO在滤泡性淋巴瘤中提出“儿童滤泡性淋巴瘤”这一变异型，但未将其清晰地定义为一独立的实体，且未明确区分结内、结外两种表现形式。2016年版WHO明确定义“儿童型滤泡性淋巴瘤”为滤泡性淋巴瘤的一种独立的实体（滤泡性淋巴瘤的少见形式）。“儿童型滤泡性淋巴瘤”主要发生于儿童及年轻成人，具有独特的形态学及生物学特征。

不同部位儿童型滤泡性淋巴瘤的临床病理特征

（备注：对于“发生于儿童的扁桃体滤泡性淋巴瘤”是否应归至“儿童型滤泡性淋巴瘤”尚有不同的看法，其BCL2免疫組化阳性率达63%，恒定表达MUM1（且与BCL6共表达）；~50%呈IRF44/MUM1重排。）

4、结内边缘区淋巴瘤（NMZL）与儿童结内边缘区淋巴瘤

结内边缘区淋巴瘤增加了“儿童结内边缘区淋巴瘤”这一亚型。其发生于年轻人，男性多见，主要累及头颈部。形态学上表现为：淋巴滤泡增生，套区保存或扩大（呈进行性生发中性转化样），滤泡间区明显扩大，可见滤泡植入或细胞呈浆样分化。病灶单纯手术切除及观察随诊预后良好。该病与儿童型滤泡性淋巴瘤有重叠。未发现可重复的细胞遗传学异常。

5、EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤

“老年人EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤”更名为“EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊型”。将“老年人”删除是因为该病可发生于任何年龄组。其中发生于年轻人的病例形态学常表现为富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤形态，预后好于发生于老年人的病例。

6、高级别B细胞淋巴瘤，非特殊型

“高级别B细胞淋巴瘤，非特殊型”取代了2008年版“B细胞淋巴瘤，特征介于弥漫大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之间不能分类型”。其包括了以下两类高级别B细胞淋巴瘤：

（1）所有双重打击的B细胞淋巴瘤，即伴有BCL2（和/或BCL6）及MYC重排的高级别B细胞淋巴瘤，不管形态学是弥漫性大B细胞淋巴瘤还是Burkitt样均归至该类；

（2）形态学介于弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之间的病例。

7、Burkitt淋巴瘤

2016年版WHO Burkitt淋巴瘤新增加“伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤”这一变型。Burkitt淋巴瘤几乎所有的病例均有MYC重排。而“伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤”这一变型无MYC重排，在11q同时有获得和缺失异常，过表达PAFAH1B2。该变型主要发生于儿童及年轻成年人，主要表现为结内病变（与经典Burkitt淋巴瘤不同），形态学及免疫表型与经典Burkitt淋巴瘤非常类似。

二、成熟T和NK细胞肿瘤更新要点

1、肠道T细胞淋巴瘤

2016年版WHO对肠道T细胞淋巴瘤的分类作出较大调整。

1.1 肠病相关性T细胞淋巴瘤（EATL）

2016年版WHO“肠病相关性T细胞淋巴瘤”指的是2008年版WHO中的“肠病相关性T细胞淋巴瘤Ⅰ型（经典型）”，而不包括2008年版WHO中的“肠病相关性T细胞淋巴瘤Ⅱ型”。

1.2 单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤

原“肠病相关性T细胞淋巴瘤Ⅱ型”更名为“单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤”，成为平行于肠病相关性T细胞淋巴瘤的一种肠道淋巴瘤类型。其主要病理学特征如下：

致密的淋巴瘤细胞浸润肠壁全层；瘤细胞呈单型性，小至中等，混杂少量炎症细胞；亲上皮现象较常见；除了溃疡底部外无坏死，无血管中心性生长。无或仅轻度绒毛萎缩，上皮内淋巴细胞增多。

免疫表型：CD3+,CD5-,CD4-，CD8+,CD56+,CD103+/-,CD30-,TCR:γδ>αβ>silent>Double, MATK+, EBER-。

1.3 胃肠道惰性T细胞淋巴组织增殖性疾病

以男性多见（男女比2.8:1），大部分为成人（15-77岁，中位年龄48岁）。表现为：腹痛、腹泻，呕吐、消化不良等；累及单个或多个部位（口腔、食管、胃、小肠、结肠）；通常对化疗没有反应。认识该病的重要性在于不要误诊为侵袭性T细胞淋巴瘤而导致患者不必要的化疗。

内镜表现为小息肉、粘膜增厚或不规则隆起、糜烂或红斑。镜下为粘膜层致密、非破坏性的淋巴细胞浸润，最多局灶累及至黏膜肌。小至中等大的成熟淋巴细胞样细胞，核圆形或轻度不规则。无明显亲上皮。

免疫表型：呈CD8+毒性T细胞或CD4+T细胞；Ki67指数少于10%（有助于鉴别肠道T细胞淋巴瘤，非特殊型）；克隆性TCR基因重排；EBER-。

1.4 肠道T细胞淋巴瘤，非特殊型

“肠道T细胞淋巴瘤，非特殊型”是一个排除性的诊断（“垃圾桶”）。在排除肠病相关性T细胞淋巴瘤、单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤、胃肠道惰性T细胞淋巴组织增殖性疾病及结外NK/T细胞淋巴瘤后，做出该诊断。

2、ALK阴性的间变大细胞淋巴瘤

“ALK 阴性的间变大细胞淋巴瘤”不再是一个暂定的独立类型。2016年版WHO明确了其与伴CD30表达的外周T细胞淋巴瘤（非特殊类型）的区别：前者标志性肿瘤细胞粘附呈片排列，且一致性表达CD30。

新增加“隆胸相关ALK阴性的间变大细胞淋巴瘤”这一类型，发生在隆胸使用的硅树脂或盐溶液周围纤维性包膜。其发生率非常低（估计每年1/100万隆胸病例）。发生于隆胸后3至19年（中位年龄8年），表现为乳房肿胀，可伴渗出（80-720ml）。形态学表现为ALK阴性间变大细胞淋巴瘤，肿瘤细胞主要局限于腔内或周围纤维性包膜，通常不浸润性。TCR克隆性重排，临床呈惰性。治疗上，移除移植物及包膜可能已足够。

3、原发性皮肤外周T细胞淋巴瘤，罕见亚型

3.1 原发性皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴组织增殖性疾病

2008年版“原发性皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴瘤”在2016年版WHO中更名为“原发性皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴组织增殖性疾病”。该病通常表现为单发斑块或结节，主要累及头颈部（75%）及躯干上部。大部分病例单纯手术切除（或放疗）预后良好，或自发消退。

形态学表现为真皮内淋巴样细胞致密而弥漫的或结节性浸润，细胞小至中等大小，混杂不等量的嗜酸性粒细胞、组织细胞等炎症细胞。免疫表型：CD4+，CD8-,CD56-,CD30-,PD1常+，CXCL13常+。可混杂多量B细胞。TCR克隆性重排。EBV-。

（图：原发性皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴组织增殖性疾病大体观）

3.2 原发性皮肤肢端CD8 阳性T细胞淋巴瘤

新版WHO新增加“原发性皮肤肢端CD8阳性T细胞淋巴瘤”。该病男性多见，中位发病年龄55岁（29-86岁）。病变主要位于耳、鼻、肢体远端。表现为边界不清的红斑、丘疹或结节。临床过程表现为惰性，虽可复发，但所有行病灶局部切除的病人均存活、预后好。

形态学表现为真皮、皮下淋巴样细胞浸润，不累及表皮。瘤细胞形态单一、中等大小，核不规则、“母细胞样”，有时，细胞呈印戒细胞样。无坏死和血管侵犯。免疫表型：CD3+,CD8+,CD4-,CD56-,EBV-,Ki67增殖指数低（<>

4、儿童系统性EBV 阳性T细胞淋巴瘤

为了强调疾病侵袭性的临床过程，新版WHO采用“儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤（包括种痘样水疱病样淋巴瘤）”取代了2008年版WHO“儿童EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病”这一诊断术语。需要指出的是：这并不意味“儿童EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病”这一疾病不存在或取消使用，而是新版WHO强调及单独指出这一类疾病中具有侵袭性临床过程的肿瘤性病变。

5、结内外周T细胞淋巴瘤（PTCL）