桂枝甘草龙骨牡蛎汤

黄师的体质学说是一种解读经方的好方法，但是，再怎么好，也是黄师的东西，如果没有深入的理解，就很容易弄错。上周六QQ群里就有人提及柴胡剂有被滥用的隐患，也有跟朋友聊起药证的时候，觉得加上阴阳寒热可能更好些。总之，中医哲学上的阴阳判定，虽有夹杂，但是，却不失为一种执简御繁的好办法。今天重新复习桂枝甘草龙牡汤的时候，这种感觉更加强烈了...

论中本方只有一条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤 主之。

此条之烦躁，乃为心阳虚甚故也。论中尚有甘草干姜汤之烦躁吐逆、大青龙汤之不汗出而烦躁、干姜附子汤之昼日烦躁不得眠、茯苓四逆汤之‘发汗，若下之，病仍不解，烦躁 者’、承气汤之‘不大便发热，绕脐痛烦躁’、栀子豉汤之烦躁不得眠、吴茱萸汤之‘吐利，手足厥冷，烦躁欲死’、小青龙加石膏汤之‘咳逆上气，烦躁而喘’、桂枝加黄芪汤之黄汗烦躁。寒热虚实皆可见也...

《古方选注》曰：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义取重于龙、牡之固涩。仍标之曰桂、甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴，必须籍桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火、镇固亡阳之机 。桂枝甘草与龙骨牡蛎，阳药与阴药同用，动静想成。如治疗失眠，比单用镇静效果好。（《经方应用与研究》）本方具有潜阳、镇惊、补心、摄精之作用，用于临床可治疗心悸、虚烦、脏躁、失眠、遗精、阳萎等证，并可治由心阳虚损所引起的其它一些病证。（《经方发挥》）

本方用于心悸、遗精、失眠等症，若阳虚新病轻者，本方可为一用。若营卫虚之自汗证，桂枝加龙骨牡蛎汤较佳。《伤寒名医验案精选》中本条目之项部自汗医案，在《金匮名医验案精选》之桂枝加龙骨牡蛎汤也出现过，查询了岳老书中，确为后者。

在网络上查询本方的医案的时候，有两例医案，引起了我的注意：

一则为眼肌痉挛：李某，女，30岁，1986年2月15日诊。左眼睑跳动，三月不愈，西医诊为眼肌痉挛，治而乏效。舌质正常，无苔，脉细而数，神情烦躁，唇淡口和，溲清便润 。自云病后服蚂蚁、全蝎等药反益剧，此虚风妄动也。宜静以制动，施以龙牡，今反以虫类搜之，其气益张，无怪其投而弗效也。余予仲景桂甘龙牡汤，复阳宁风，并
加白附子引入头面，2剂而愈。《内经》云；“阳气者，精则养神，柔则养筋”，神安筋柔，肌不再动矣。（《伤寒名医验案精选》）

一则为呃逆 ：黄 ×，男，64岁 。素体虚弱，患胃及十二指肠球部溃疡 1 余载未愈。于1970年11月，因与邻里争吵，是夜 自觉胸脘胀闷，似有气从胃脘上冲。继之呃逆声低，持续不断。用圆形木托顶于胃脘，才使呃声稍缓或暂停。饮食难进，夜不安寐，头晕脑胀，烦躁难耐，大便溏薄，小便色白量少。舌淡 苔白腻，脉弦细微数。经地区医院诊断为神经性肌痉挛，服中西药对症治疗7日，诸证未减。遂会诊，投本方2剂，药用桂枝 15克、 炙甘 草10克、生龙、牡各 15克，先煎龙、牡20分钟，再放入桂、甘同煎 。 每剂水煎 3次，合汁200毫升。6小时服1次，每次50毫升。服药5次，呃逆明显减轻，也拿掉木托，虽还发作，但瞬时即过，精神转佳，三餐均能进食少许，夜可睡 3～ 4小时，唯仍觉胸中烦闷、脘胀嘈杂。继用上方，服法同前，又服6剂而愈。（本案医家按：但根据四药诸多性能及 “心藏神” 、“肝舍魂” 、“后天脾胃难离肝”等脏腑生理、病理的相互关联与影响可知，本方证在心经病变的同时，肝睥功能亦必失常。火劫迫津，则阴血虚而肝阳易亢；复下致泻，则睥胃损而中阳不振阳亢心神被扰，脾虚心神失养，无疑加重心经主证。方中桂、甘恰能资助中阳，龙、牡兼善平肝潜阳。故治心阳虚证，其义尤深。同时桂枝辛散温通、尚寓宣达通郁之用；牡蛎咸、微寒，又有阴柔肝之能。足见，四药相伍， 调肝理脾作用亦甚为重要。笔者所治之证，正取其调顺肝脾、升降气机之效。 ）

呕逆、痉挛二症，熟悉方证者，很容易想到芍药甘草汤证。但以上两案，加粗之症为阳虚，兼见烦躁等阳浮，故主本方，而非芍药甘草汤。阴阳虚实之判，为医者可不慎乎？！

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桂枝龙骨牡蛎汤治呃逆呕吐

例1：

黄某，男，64岁。素体虚弱，患胃及十二指肠球部溃疡1年余未愈。1970年11月，因与邻里争吵，是夜自觉胸脘胀闷，似有气从胃脘上冲，继之呃逆声低，持续不断。用圆形木托顶于胃脘，才使呃声稍缓或暂停。饮食难进，夜不安寐，头晕脑胀，烦躁难耐，大便溏薄，小便色白量少。舌淡，苔白腻，脉弦细微数。经某医院诊断为神经性膈肌痉挛，服中西药对症治疗7日，诸证未减。遂会诊，投以：

桂枝15克，炙甘草l0克，生龙牡各15克。

先煎龙、牡20分钟，再放入桂、甘同煎。每剂水煎3次，合汁200毫升，6小时服1次，每次50毫升。

服药5次，呃逆明显减轻，也拿掉木托，虽还发作，但瞬时即过，精神转佳，三餐均能进食少许，夜可睡3～4小时。唯仍觉胸中烦闷，脘胀嘈杂。继用上方，服法同前。又服6剂而愈。

例2：

于某，女，66岁。素体健康。于1973年秋，因故与人口角后，一日未食，一夜未眠。翌晨自觉头昏欲仆，烦闷脘胀，不欲食，强食即吐。遂求医，以柴胡等疏肝药冶之，服药3次，原疾未愈，反增呃逆，时发时止。呃时时伴面部肌肉抽动，双上肘挥舞，时捶胸叹息，舌淡苔白，脉沉弦，药用：

桂技15克，炙甘草5克，生龙牡各30克。煎服法同例一。

2剂服尽，呃逆大减，发作时间缩短，面部肌肉抽动及上肢挥舞症状消失，故食增进，食后不吐，但脘胀未除继服上方，改炙甘草为生甘草又服4剂告愈。

例3：

谭某，女，27岁。素体健康，因婚姻不顺而忧思焦虑，常感心烦悸，嗳气食少。于1985年5月，因故与人争吵，在吵闹中突发呃逆，连续不断，即送某医院，诊断为神经性膈肌痉挛。经中西药治疗月余，仍时发时止，反复不愈，6月病情加重，呃声响亮，犹如吼鸣，呃时弯腰扭背，甚则奔走，光呼不吸，气憋难忍，痛苦异常，伴头胀目眩，心烦不寐，胸胁胀满，月经衍期。舌淡苔白，脉弦数。投本方3剂，药用：

桂枝20克，生甘草10克，生龙牡各40克。煎服法同例一。

服药后即效，呃声渐缓，间歇时间延长，心烦胁胀好转，夜能痊愈，随访至今未复发。

讨论：

桂枝甘草龙骨牡蛎汤，意取桂、甘合化以温通心阳，龙、牡潜镇安神以翕收浮阳，共奏温心阳、镇心神之功。依此宗旨，观临床多用治风心病，神经官能症等见心悸怔忡，烦躁、自汗等属心阳虚之病变。但根据病理的相互关联可知，本方在心经病变的同时，肝脾功能亦必失常。四药相伍，调肝理脾作用亦甚为重要。

综上3例，虽素体有别，症状有异，但肝气逆乱，中焦失和机理则一，故皆以顽固呃逆为主症，并伴有不同程度的头目眩晕，烦躁不安甚或肌肉肢体抽动等。每恼怒忧郁，易暗耗肝阴，以致肝气逆急，肝阳偏亢，肝逆挟胃，则胃失和降而呃逆；肝逆阳亢，则魂不收藏而烦躁：风阳升动，则上扰清阳而眩晕，甚则引动肝风而肌肉肢体抽动。

《临证指南》云：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或主咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。方中，龙、牡镇肝逆兼敛阴，桂枝振奋脾阳兼散郁，甘草和胃调中兼缓急。四药相合，平肝疏肝和中降逆之功显著。

临床上肝胃失和所致之呃逆证颇多，一般习以降胃疏肝法冶之。但是，肝气郁滞并非其实质，肝逆气急、肝阳上亢则是其关键，故以镇肝降肝和中立法。选药上应避免用柴胡、青皮、半夏等香燥易劫肝阴之品，务遵“忌刚用柔”这原则，纵观本方组成，最能体现上述旨意，故对证用之效如桴鼓。