导语
赵奶奶又来了！
说起来，这位 78 岁的赵奶奶已经是我们科室的「老熟人」了，由于患有高血压和冠心病的关系，几乎每周，她都会来门诊「报道」。光是降压治疗已经用上了 CCB + ARB + 利尿剂。
即便如此，她的血压依旧和大多数的老年高血压患者一样，忽高忽低，想要长久稳定，并不容易。
赵奶奶的故事不是个例。随着我国已经逐步步入深度老龄化社会，我们的科室也被日益增多的老年高血压患者「填满了」。
数据显示，中国 60 岁及以上人口占到了总人口的 18.70%（其中，65 岁及以上人口占 13.50%），相比十年前上升 5.44%[1]。而高血压正是老年患者中最常见的慢性病之一，在 80 岁以上的的高龄人群中，患病率甚至接近 90%，是罹患脑卒中、心肌梗死、以及造成心血管死亡的首要危险因素[2]。
老年高血压有哪些特点？面对临床中日益增多的老年高血压患者，究竟该如何做好管理呢？
我们总结了老年高血压的 5 个典型特征和 3 个管理要点，一起来看看吧。
老年高血压的 5 个特征
在我国，65 岁以上的高血压患者属于老年高血压人群[2]。由于老年人病理生理的变化，老年高血压人群主要有以下 5 个特征[3]：
1. 以收缩压增高为主，脉压增大：老年人动脉硬化、血管弹性降低，老年单纯收缩期高血压是最常见的类型。
2. 血压波动大：老年患者血管压力感受器敏感性下降，血压调节功能受损，易发生体位性低血压或餐后低血压。
3. 血压昼夜节律异常：多表现为夜间低血压或夜间高血压。
4. 假性高血压增多：老年人动脉硬化情况严重，会出现测量值高于动脉内侧压的情况增多，也就是「假性高血压」。
5. 多种疾病并存：高血压是很多心脑血管疾病的基础，常与冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存。除了服药种类较多外，多种药物长期服用也会加重肝脏和肾脏的代谢负担。
根据以上特征，老年高血压在降压治疗上可以从以下 3 个方面加强管理。
老年高血压的 3 个管理要点
管理要点一：加强血压监测，维持 24 小时血压稳定
老年高血压患者一般控制应控制在 140/90 mmHg 以下，在保证灌注的同时，最大限度保护靶器官。一般而言，65～79 岁患者应控制在 140/90 mmHg以下；80 岁以上患者先降至 150/90 mmHg 以下，若耐受良好进一步降至 140/90 mmHg 以下；若为衰弱高龄患者，收缩压应控制在 130～150 mmHg 之间[2]。
在正常生理状况下，人体血压昼夜节律有「两峰一谷」的表现。所谓「两峰」是指，上午 6～10 点和下午 4 点～晚上 8 点，血压相对升高；「一谷」则是指，夜间 12 点左右，血压相对降低。这种「白天高晚上低」的表现也被称作是「杓型血压」。
老年高血压患者由于昼夜节律异常，往往出现「非杓型」血压节律（图 1），即夜间血压升高或降低。其中，「非杓型」和「反杓型」血压节律与靶器官损害和心脑血管疾病死亡风险增加有关[4]。
图 1：血压昼夜节律分型[4]
由于，老年高血压患者的血压调节能力降低、血压波动大，因此，包括体位、进食、情绪、温度在内等因素都可能造成老年人血压水平波动[2]。较大的血压波动也会影响治疗效果，增加心血管事件的风险，如：老年高血压合并体位性血压波动可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和脑卒中的风险，以及增加反复跌倒及虚弱的发生风险[2]。
因此，老年高血压治疗中维持血压稳定是十分重要的。同时，通过动态血压监测，特别是对夜间睡眠期血压的监测，有助于老年高血压患者恢复杓型节律和全面评估老年患者血压水平和波动状态，避免夜间血压升高或降低带来的心血管疾病风险[2]。在《中国老年高血压管理指南 2019》中，也强调了老年高血压患者开展家庭自测应「特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测」[2]。
管理要点二：重视中心动脉压，强调心血管事件链全程获益
老年高血压治疗的主要目标是：控制收缩压、保护靶器官，最大限度降低心脑血管事件风险。而我们通常提到的血压为「肱动脉血压」。除了肱动脉血压，老年高血压的管理还应当关注「中心动脉压」这一指标。
中心动脉压能直接反应左室、冠脉及脑血管的负荷情况，相较于外周动脉压，它与心血管疾病的病理生理和预后关系更强[5]。一项荟萃分析表明，中心动脉和外周动脉的脉压与临床事件显著相关，其中中心动脉的预估能力更显著；两者的收缩压对临床事件风险的预估能力相似[6]。
图 2：中心动脉与外周动脉的脉压（PP）及收缩压（SBP）对临床事件风险预测的比较[6]
对于伴有严重动脉硬化的老年高血压患者，可出现测量值高于动脉内侧压的情况，也就是「假性高血压」。如出现此类现象在治疗时很可能出现低血压症状，通过无创中心动脉压检测可以获得较准确的血压值[2]。
图 3：中心动脉压的评估技术：（A）有创心导管术；（B）直接压平颈动脉张力测量；（C）桡动脉压平张力测量；（D）臂动脉袖套示波术[7]
管理要点三：小剂量起始避免过度降压，多机制联合提高患者依从性
由于老年高血压患者特殊的临床特点，这类人群在降压治疗中容易出现血压不达标或降压过度的情况。尤其是，对于有多种合并症的老年高血压患者，情况会更加复杂。他们不仅是 ASCVD 高危 / 极高危人群，日常生活中需要服用的药物种类很多，依从性也较差，管理难度更高。
对此，用药选择可考虑「小剂量起始」「多机制联合」两个方面，在患者能耐受的前提下，逐步使血压达标：
1. 小剂量起始：由于血压波动大，老年人群初始治疗时通常采用较小的剂量，并根据需要逐步增加至耐受 / 最大剂量。
2. 多机制联合：老年患者单药通常无法达到血压目标值，联合用药是主要治疗策略，但增加服药种类和数量必然会造成患者依从性降低。多机制药物不仅可以减少患者服药量，提高患者依从性，其优化的药物比例也让临床用药更安心。
双通道机制
强力稳定老年高血压患者血压
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠是一种新型降压药物，具有同时抑制血管紧张素受体和脑啡肽的双重作用。
它的作用机制主要是（图 4）：① 通过利钠肽系统增加生理降压作用；② 通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统抑制升压作用[8]。
研究表明，与单纯的 ARB 或脑啡肽酶抑制剂相比，沙库巴曲缬沙坦钠对心肾的保护作用更强，有「1 + 1 > 2」的效果[9]。
图 4 沙库巴曲缬沙坦钠的作用机制[8]
目前，沙库巴曲缬沙坦钠关于老年高血压的治疗有以下两个主要的临床研究：
1. 亚洲随机、双盲研究：沙库巴曲缬沙坦钠可有效降低 24 小时血压
一项亚洲随机、双盲研究，纳入 65 岁以上收缩期高血压患者 588 例，评估了 ARNI 与 ARB 对老年高血压患者的有效性及安全性。研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦钠在降低 24 小时平均收缩压（maSBP）、舒张压（maDBP）及脉压（maPP）上疗效显著（图 5）；与 ARB 相比，沙库巴曲缬沙坦钠在 75 岁以上患者中的降压幅度更大，效果更好[10]。
图 5：治疗 10 周后两组患者 maSBP、maDBP 和 maPP 比较[10]
2. PARAMETER 研究：沙库巴曲缬沙坦钠能降低中心动脉脉压
PARAMETER 研究是一项多中心、随机、双盲、对照、平行组研究，评估了 ARNI 和 ARB 对 60 岁以上老年高血压患者收缩期血压、脉压和中心动脉压的影响，研究共纳入 12 个国家 454 例患者。研究表明，在治疗 12 周后沙库巴曲缬沙坦钠组不仅有效降低中心动脉收缩压（CASP）和中心动脉脉压（CAPP），还有效降低了肱动脉收缩压和脉压，降幅均超过 ARB 组，并且夜间降幅更大（图 6）[11]。
图 6：治疗 12 周后两组中心动脉压和外周动脉压趋势[11]
此外，上述两个研究的安全性数据也表明沙库巴曲缬沙坦钠的不良反应低，与传统 ARB 相似[10,11]。
结语
老年高血压人群属于高血压特殊人群，具有收缩压高、血压波动大、昼夜节律异常、假性高血压增多和合并症多的特点。
对于老年高血压患者应着重强调血压监测，保持血压 24 小时内及长期的稳定；重视中心动脉压的监测，最大限度降低心血管事件风险；用药时注意「小剂量起始」和「多机制联合」原则。
新型降压药物沙库巴曲缬沙坦钠特有的双通道机制降压，在有效维持 24 小时血压稳定的同时，还可以降低中心动脉压，进一步降低心血管事件风险，适用于老年高血压的治疗。
专家点评
孙宁玲教授
北京大学人民医院
中华人民共和国第十届药典委员会委员、药物一致性评审专家
中国医疗保健国际促进会高血压分会 会长
中国医师协会高血压专业委员会前任主任委员
国家百万减残工程高血压办公室副主任
中国高血压联盟前任副主席、资深理事
北京医师协会高血压专业委员会 主任委员
国家 高血压达标工程主任委员
中国女医师协会心脏血管分会 副主任委员
欧洲 FESC，美国 FAHA， 国际高血压学会会员 ISH
《 欧洲心脏病杂志》中文版副主编
《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》《中国前沿杂志》副主编
中国高血压指南 1999、2005、2010、2018 年版的撰写专家
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”
本文重点强调了老年高血压患者的特点、血压特征以及治疗原则。
老年人是高血压的高风险人群，具有增龄相关的血管病变、多病共存、以及血流动力学不稳定的临床特点，带来了不同于年龄人的血压表型：收缩压高、中心脉压大、血压波动以及对药物反应性敏感，治疗存在一定的困难。
既往常采用低剂量多药的治疗方案，但高龄常致使治疗依从性降低，影响到血压的控制率。因此，我们寻求的多靶点的药物。
沙库巴曲缬沙坦是 2021 年 6 月是由 CFDA 批准上市用于高血压的多靶点降压药物，在老年高血压患者治疗中证明了有好的疗效和低的不良反应，且在改善老年脉压以及夜间血压降低和平稳全天血压上取得了不错的效果。
MCC 号 EN62111461 有效期 2022-11-08，资料过期，视同作废。
内容策划：杨琤韵
项目审核：徐超
插画设计：第一稿就能过
题图来源：站酷海洛
参考文献
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