作者：保山市人民医院尹建中
审核：上海交通大学附属瑞金医院陈郦婷
前段时间，在河南发生了一起假性血小板减少造成的医疗纠纷，其罪魁祸首是临床常见的一种现象：EDTA依赖的血小板假性减少（Ethylenediaminetetraacetic acid-dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP）。过去对于EDTA-PTCP的处理或需重新采样，或需在标本中添加解聚剂，操作较繁琐，延误报告发送。作者现分享两个案例，探讨另一种EDTA-PTCP的处理方式。
病史摘要：患者杨某，男性，65岁，因外院检查发现“血小板减少”于血液科就诊，查体无皮肤出血点、淤斑，牙龈渗血、鼻衄，黑便等临床表现。
实验室检查：表1为该患者全血细胞计数结果。白细胞升高，血小板降低，阻抗法（PLT-I）、血小板核酸荧光染色法（PLT-F）计数结果分别为14×109/L、38×109/L。
表1全血细胞计数
图1为仪器检测界面，白细胞分类散点图可见未成熟粒细胞，血小板直方图异常，仪器报警提示“IG present”、“PLT Abn Distribution”、“Thrombocytopenia”、“PLT Clumps?”。根据复检规则推片镜检。
图2为镜检结果，该视野下中性粒细胞比例增多，涂片中见大量血小板聚集，怀疑EDTA抗凝剂依赖的血小板假性减少。立即通知患者重新采样加抽枸橼酸钠抗凝管。同时使用另一台考评仪器（迈瑞BC-6800 Plus）对血小板进行计数，此时距离标本采集已过去30分钟。
图3为考评仪器检测结果，CDR模式下白细胞计数升高，阻抗法（PLT-I）计数降低，血小板荧光染色法（PLT-O）计数正常，两者分别为13×19/L、253×19/L，仪器报警提示“血小板聚集？”。
病人重新采样加抽枸橼酸钠抗凝管后，以相同方法进行检测，同时推片镜检。结果如表2、表3所示。两台仪器的血小板计数均随时间下降。EDTA抗凝血在考评仪器PLT-O通道中的检测结果明显高于在用仪器，且下降程度较小，标本采集后1小时结果仍在200以上。两者枸橼酸钠抗凝血的计数结果相差不大，均在正常范围内。
表2不同时间点各方法EDTA抗凝血小板检测结果（×109/L）
表3不同时间点各方法枸橼酸钠抗凝血小板检测结果（×19/L）
将重抽样本推片镜检（图4、图5），EDTA抗凝血血小板依旧聚集，而枸橼酸钠抗凝血未见明显聚集，故确认该患者为EDTA-PTCP。
在本案例中考评仪器使用CDR PLT-O模式对EDTA抗凝血进行检测，结果与枸橼酸钠抗凝血结果相近。
病史摘要：患者邵某，女性，29岁，妇科手术术前常规检查。
实验室检查：表4为患者全血细胞计数结果。血小板降低，阻抗法结果24×109/L。
表4全血细胞计数结果
图6为仪器检测界面，血小板直方图异常，仪器报警提示“PLT Clumps”。根据复检规则推片镜检。
图7为镜检结果，涂片边缘部位见大量血小板聚集，怀疑抗凝剂依赖的血小板假性减少，剩余样本于37℃水浴30分钟，重新检测血小板计数无明显改变，首先排除冷抗体引起的血小板假性减少。为了保证手术能够如期进行，经与临床沟通，患者同意重新采血并加抽枸橼酸钠抗凝管。
重新采样后阻抗法（PLT-I）、血小板荧光染色（PLT-F）及CDR模式检测结果如表5、表6所示，镜检结果如图8、图9所示。
表5不同时间各仪器EDTA抗凝血小板检测结果（×109/L）
表6各仪器枸橼酸钠抗凝血小板检测结果（×109/L）
EDTA抗凝血血小板依旧聚集而枸橼酸钠抗凝血未见明显聚集，故确认该患者为EDTA-PTCP。本例患者因术前例行检查血常规，发现阻抗法与核酸荧光染色法血小板计数减少，而CDR模式下血小板计数正常，镜下可见血小板聚集，但水浴不能纠正；重新采集标本后发现血小板假性减少可被枸橼酸钠纠正，且与之前考评仪器PLT-O结果接近，但从表5、表6中可以看出该患者可能对多种抗凝剂产生依赖性血小板减少且随着时间的延长结果逐渐减低，所以使用CDR模式即刻检测效果更好。
对血小板假性减少发生机制的研究至今已持续了约50年。究其原因还是与抗血小板抗体有关。一类是血液中存在针对血小板表面相关抗原的冷抗体，血液离体后温度降低，达到抗体最适反应温度，引起血小板发生聚集[1]。另一类是患者血液中存在的抗血小板抗体在Ca2+被螯合的情况下与血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）异二聚体中的隐蔽抗原结合，并激活CD62P、CD63和血小板反应蛋白（thrombospondin），引起血小板在体外的聚集[2-4]。但部分情况下结合并不牢固，施加一定外力后可使部分血小板解聚[5]。
针对以上因素，临床上可通过更换抗凝剂、37℃水浴、添加解聚剂甚至震荡标本在一定程度上解决这个问题。就本文两例情况来看，BC-6800 Plus的CDR模式均能使血小板计数得到纠正，可能原因在于CDR模式是一个组合了震荡、加热及添加解聚剂的复合方案，通过对血小板聚集的分子结构的化学破坏及阻止血小板聚集，最终达到纠正血小板假性减少的效果。通过以上两个案例可以得出EDTA-PTCP可通过BC-6800 Plus的CDR模式获得有效纠正。
【参考文献】
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[1] A Schimmer, M Mody, M Sager, M.B Garvey, M Hogarth, J Freedman. Platelet cold agglutinins: a flowcytometric analysis [J] Transfusion Science.Volume 19, Issue 3, September 1998, Pages 217-224.
[2] Casonato A, Bertomoro A, Pontara E,Dannhauser D, Lazzaro AR, Girolami A. EDTA dependent pseudothrombocytopeniacaused by antibodies against the cytoadhesive receptor of platelet gpIIB-IIIA. [J]J Clin Pathol 1994;47:625-30.
[3] Schrezenmeier H, M ü ller H, GunsiliusE, Heimpel H, Seifried E. Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia andpseudoleucocytosis. [J] Thromb Haemost 1995;73:506-13.
[4] Golanski J, Pietrucha T, Baj Z, GregerJ, Watala C. Molecular insights into the anticoagulant-induced spontaneousactivation of platelets in whole blood-various anticoagulants are not equal. [J]Thromb Res 1996;83:199-216.
[5] Gene L. Gulati AmyAsselta Conrad Chen, Using a Vortex To Disaggregate Platelet Clumps [J] LaboratoryMedicine, Volume 28, Issue 10, 1 October 1997, Pages 665–667.
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