临床上,我们经常会碰到心电图提示 ST 段抬高的情况,但是,并非所有 ST 段抬高都意味着急性心肌梗死。
近期,来自明尼苏达大学的 Wang 博士等在 Medscape 上报道了一例心电图 ST 段抬高的病例。本文通过该病例来学习引起心电图 ST 段抬高的常见病因及各自心电图特征。
图 1. 心电图检查结果,V1、V2 导联 ST 段抬高
心电图解析
1. 正常 ST 段抬高
大约 90% 健康年轻男性存在心前区 ST 段抬高,最常见于 V2 导联,抬高范围 1-3 mm,ST 段呈凹形(图 2),S 波越深,ST 段抬高越明显。
2. 早期复极化
心电图 V4 导联最为明显,J 点抬高,ST 段呈凹形,T 波直立且相对较高(图 2)。当早期复极化出现在肢体导联时,II 导联 ST 段抬高较 III 导联更为明显,aVR 而非 aVL 导联出现 ST 段压低。
3. 心电图正常变异
心电图表现为 V3-V5 导联 ST 段抬高,T 波倒置(图 2)。大多数正常变异 QT 间期较短,而急性心梗或心包炎 QT 间期不短,与早期复极化不同在于正常变异 T 波倒置,且 ST 段呈拱形。
4. 左心室肥厚
心电图可表现为 ST 段凹形抬高(见图 3),另外,还可见左心室肥厚心电图表现。
5. 左束支传导阻滞
心电图表现为 ST 段凹形抬高,ST 段方向与 QRS 主波相反,QRS 时限大于 0.12 s(图 3)。
6. 急性心包炎和急性心肌炎
急性心包炎心电图 ST 段弥漫性抬高(较少见于急性心肌梗死),aVR' 导联 ST 段压低,ST 段抬高很少超过 5 mm,另外,可见 PR 段压低(也可见于早期复极化和心房梗死,图 3)。急性心肌炎也可导致弥漫性 ST 段抬高,详细病史和冠脉造影有助于与急性心肌梗死鉴别。
7. 高钾血症
高钾血症可导致 ST 段抬高,其它心电图特征包括宽大 QRS 波,T 波高尖,P 波低平或消失,ST 段往往呈下斜状(图 3)。
8. Brugada 综合征和致心律失常性右室心肌病
心电图 V1、V2 导联 ST 段抬高,呈 rSR' 波,典型表现为 ST 段呈下斜状(图 3)。某些致心律失常性右室心肌病心电图表现与 Brugada 综合征相似,两者之间往往难以鉴别。
9. 肺栓塞
肺栓塞心电图特征包括右侧心前区导联 T 波倒置、前间壁和下壁导联 ST 段抬高和 T 波倒置、S1Q3T3 和完全性或不完全性右束支传导阻滞等(见图 4)。
10. 心脏电复律
心电图表现为 ST 段显著升高,往往超过 10 mm,但仅仅持续 1-2 分钟。
11. 变异型心绞痛
心电图 ST 段抬高与心肌梗死难以区别,但持续时间较短暂,往往由冠脉痉挛导致,若痉挛时间过长,可导致心肌梗死。
除了急性心肌梗死,正常情况和很多其它疾病也可以表现为 ST 段抬高。
我们在分析时应结合 ST 段抬高的形状、抬高的导联、其它心电图特征以及抬高时的临床背景,认识能引起 ST 段抬高的疾病也至关重要。另外,某些情况下,心脏超声有助于明确诊断。
当然,对于急性心肌梗死患者而言,时间就是心肌,时间就是生命,必须尽快明确诊断,尽早实施再灌注治疗。
(2)噻嗪类利尿剂之间是有差别的,有噻嗪型(双氢克尿噻)和噻嗪样(氯噻酮、吲达帕胺)的区分,有循证医学证据的利尿剂多为噻嗪样利尿剂。
吲达帕胺和氯噻酮在降低卒中和心血管事件方面的证据等级强于氢氯噻嗪。
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