一、概述
[病名] 水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑，四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。
[沿革] 本病在《内经》中称为“水”,并根据不同症状分为风水、石水、
涌水。《金匮要略》称为水气，按病因、脉证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。直至元代朱丹溪在《丹溪心法·水肿》篇，才将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义。
二、病象
水肿初起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢以及全身，也可先从下肢开始，然后及于全身。如病势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀、胸闷心悸、气喘不能平卧等症。
若起病急骤，从面目先肿，肿势以腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之凹陷易于恢复，是为阳水；若起病缓慢，从下肢先肿，肿势以腰以下为甚，肤色萎黄或晦暗，按之恢复较慢，是为阴水。
三、病位
肺脾肾，其中以肾为本。
四、病类
分阳水和阴水两大类。
五、病性
阳水起病急骤，从面目先肿，腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之凹陷易于恢复，多属实证；阴水起病缓慢，从下肢先肿，腰以下为甚，肤色萎黄或晦暗，按之恢复较慢，多属虚证。
六、病程
阳水病程较短，阴水病程较长。
七、病因病机
病机关键：肺脾肾三脏功能失调，水液代谢受阻，溢于肌肤，而成水肿。
1.风邪外袭，肺失通调 风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。
2.湿毒浸淫，内归脾肺 因肌肤痈疡疮毒未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，而成水肿。
3.水湿浸渍，脾气受困 久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其健运之职，致水湿停聚不行，泛于肌肤，而成水肿。
4.湿热内盛，三焦壅滞 湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，而成水肿。
5.饮食劳倦，伤及脾胃 饮食不节，或劳倦过度，脾气受损，运化失司，水湿停聚不行，泛溢肌肤，而成水肿。
6.房劳过度，内伤肾元 生育不节，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开阖不利，水液内停，形成水种。
上述各种原因，有单一原因发病者，亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂。此外，瘀血阻滞、三焦水道不利，往往可使水肿顽固难愈。
八、诊断与鉴别
（一）诊断
1. 可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
2. 水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭、恶心呕吐、口有秽味、鼻衄牙宣，甚则
头痛、抽搐、神昏、崐谵语等危象。
3.应作尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫以及心电图、心功能测定、肾B超等实验室检查，以助明确诊断。
（二）鉴别诊断
本病须与鼓胀相鉴别。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则以头面或下肢先肿,继及全身，面色 白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调,导致气滞、血瘀、水聚腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏相干为病，而导致水液泛溢肌肤。
九、辨证 论 治
（一）辨证要点
1.辨阳水和阴水 阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成。发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全崐身，肿处皮肤绷急光亮、按之凹陷即起，兼见烦热、口渴、小便赤涩、大
便秘结等表热、实证，一般病程较短。
阴水：多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累或由阳水转化而来。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛、按之凹陷不易恢复、甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。
阴水与阳水虽有区别，但在一定程度上又可相互转化。如阳水久延不退，正气日渐耗伤，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿剧增，也可急则治其标，先按阳水论治。
2.辨外感和内伤 外感常有恶寒、发热、头疼、身痛、脉浮等表证，病程短，起病急，以邪实为主；内伤多由内脏亏虚，正气不足，或反复感邪，失治或误治，损伤正气所致。水肿的同时多伴有气虚、阳虚甚或有阴伤见症，病程长，迁延反复，虚中夹实，以本虚为主。
（二）治疗原则
水肿的治疗，《 素问·汤液醪醴论 》提出“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈 ”三条基本原则,对后世影响深远,一直延用至今。现临床常用的方法，一是上下异治，上半身肿甚，以发汗为主；下半身肿甚者，须利小便为主。二是阴阳分治,阳水表现为表、热、实证,可发汗、利小便或攻逐，以祛邪为主；阴水表现为里、虚、寒证，治以健脾、温肾，以扶正为主。此外，如常规治法疗效不显著，或有瘀血征象者，可结合应用活血化瘀法。
（三）分证论治
阳水
1.风水泛滥
临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒、发热、肢节酸楚、小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿
疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。
治法：疏风清热，宣肺行水。
方剂：越婢加术汤。
加减和备选方：(1)风热偏盛者，加连翘，板兰根，鲜芽根；(2)风寒偏盛者，去石膏，加苏叶，桂枝，防风；(3)咳嗽较甚者，加杏仁，前胡；(4)卫阳已虚，汗出恶风者，则用防己黄芪汤加减。
2.湿毒浸淫：
临床表现：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
加减和备选方：(1)脓毒甚者，重用蒲公英，紫花地丁；(2)湿盛而糜烂者，加苦参，土茯苓；(3)血热而红肿者，加丹皮，赤乌；(4)大便不通者，加大黄，芒硝。
3.水湿浸渍
临床表现：全身水肿,按之没指,小便短少，身体困重，胸闷，纳呆、泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。
治法：健脾化湿，通阳利水。
方剂：五皮饮合胃苓汤。
加减和备选方：(1)肿甚而喘者，加麻黄，杏仁，葶苈子；(2)腹胀而胸闷者，加厚朴，沉香。
4.湿热壅盛
临床表现：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡散。
治法：分利湿热。
方剂：疏凿饮子。
加减和备选方：(1)腹满不减，大便不通者，合用已椒苈黄丸；(2)
尿痛尿血者，加大小蓟，血茅根，侧柏叶；(3)肿势严重，气粗喘满者，合用葶苈大枣泻肺汤。
阴水
1.脾阳虚衰
临床表现：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：温运脾阳，以利水湿。
方剂：实脾饮。
加减和备选方：(1)气虚甚者，加黄芪，人参；(2)小便短少，加桂枝，泽泻，车前子；(3)阳虚甚者，酌情重用附子，另加肉桂。
2.肾阳衰微
临床表现：面浮身肿，腰以下尤者，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部酸重，尿量减少,四肢厥冷，怯寒神疲，面色 白或灰滞,舌质淡
胖,苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾助阳，化气行水。
方剂：济生肾气丸合真武汤。
加减：(1)水肿上逆，心阳被遏，瘀血内阻而见心悸，唇绀者，重用附子，另加丹参，炙甘草，赤芍，川芎。(2)水邪凌肺，肾不纳气而见喘促，汗出，脉虚者重用人参，蛤蚧，五味子，山芋肉等。
脾阳虚衰证与肾阳衰微证往往同时出现，而表现为脾肾阳虚，水湿泛滥,因此健脾与温肾两法常同时并进，但需区别脾肾的轻重主次,施治当有所侧重。
若病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，症见水肿反复发出，精神疲惫，腰酸遗精，口燥咽干，五心烦热，舌红，脉细数等，治宜滋补肾阴为主，兼利水湿，但滋阴不宜过于凉腻，以防匡助水邪，伤害阳气，可用左归丸加泽泻、茯苓等。
水肿日久，瘀血阻滞，其治疗常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意，如《医门法律·胀病诸方》中指出用当归、大黄、桂心、赤芍等药。近代临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等。实践证明可加强利尿效果。
十、转归及预后
（一）凡水肿初起不久，或由于营养障碍引起的浮肿，只要及时治疗，合理调养，预后一般较好。
（二）若病程较长，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。甚则发展至水毒证而不易治愈。
（三）若肿势较甚，症见唇黑、缺盆平、脐突、足下平、背平或见心悸、唇绀、气急喘促不能平卧,甚至尿闭、下血,均属病情危重。
十一、预防与调护
（一）水肿初期,应吃无盐饮食,待肿势渐退后，逐步改为低盐，最后恢复普通饮食。
（二）忌食辛辣、烟酒等刺激性物品。
（三）注意摄生，起居有时，预防
感冒，不宜过度疲劳，尤应节制房室，以防斫伤真元。
十二、小结
