《黄帝内经·四气调神大论》
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四气调神
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讲解：陈远国
大家好。我们今天继续研习《黄帝内经》。
我们上堂课探讨了四季是天地之气共同作用形成的。有了这个基本的概念后，再对四气进行研习就容易理解了。
我们先看下原文：
春三月，此为发陈。天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也；逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少。
夏三月，此为蕃秀。天地气交，万物华实，夜卧早起，无厌于日，使志勿怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养长之道也；逆之则伤心，秋为痎疟，奉收者少，冬至重病。
秋三月，此谓容平。天气以急，地气以明，早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁，以缓秋刑，收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之应，养收之道也；逆之则伤肺，冬为飧泄，奉藏者少。
冬三月，此为闭藏。水冰地坼，勿扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺。此冬气之应，养藏之道也；逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。
下面我们看春夏秋冬四季的天地之气的变化：
春三月，天地俱生，万物以荣；夏三月，天地气交，万物华实；秋三月，天气以急，地气以明；冬三月，水冰地坼，勿扰乎阳。
春三月，天地俱生，即为“天生生气，地生春”，天地之木气均旺盛起来，故鼓动万物开始生长荣发，体现一派勃勃生机；
夏三月，天地气交，即为“天生长气，地生夏”，天地之火气均旺盛起来，此时地气上升，天气下降，“地气上为云，天气下为雨”，天地之气交通最为频繁，故曰天地气交，万物因火气鼓动而进一步茁壮繁盛；
秋三月，天气以急，地气以明，即为“天生收气，地生秋”，天地之金气旺盛起来了，天气以急，金气肃杀劲急，地气以明，因地气之金气收容的力量，使得秋季天地之间原本弥漫的水汽（因阳气之蒸腾而产生）都收容凝结（所以秋季早晨会有露水），使得空气中的水蒸气减少，空气体现干燥的特性，也使得天高气爽，天地间能见度高，故地气以明；
冬三月，水冰地坼，勿扰乎阳，即“天生藏气，地生冬”，天地之水气旺盛起来了，水气旺盛，阳气闭藏到地球内部，寒气旺盛，故水冰地坼，阳气已闭藏到地球内部，故勿扰乎阳。
如果简述一年四季春夏秋冬的气化规律，即为春生夏长秋收冬藏，这既是自然万物体现的变化规律，也是一年四季气化的规律，严格来讲，万物是在四季的气化规律主导下完成了生长收藏的四季变化。一年四季生长收藏也是阳气变化的过程。春夏阳气逐渐开发壮大，秋冬阳气逐渐收容潜藏。
一年四季的气化，互为前因，形成一个完整的循环，年复一年，周而复始。春三月，此谓发陈，春季之生气是从秋冬天地收藏之气而来，故为发陈；夏三月，此谓蕃秀，夏季之长气是春季之生气荣发而来，故为蕃秀，万物繁盛秀丽；秋三月，此谓容平，秋三月之收气，则是春夏天地生长之气收容平定，故为容平；冬三月，此谓闭藏，冬季将秋季收容的天地生长之气进一步蛰藏关闭，使之不外泄，故为闭藏。
四季的气化，也同样适用于人体。春季应肝，夏季应心，冬季应肺，冬季应肾。春季自然界发陈，人体肾中闭藏的元气（含五藏六腑的精华）也开始由肝启动生发；夏季自然界蕃秀，人体心藏火气旺盛，进一步将元气散布全身；秋季自然界容平，人体的元气也在肺藏的作用的下开始内收，冬季自然界闭藏，人体的元气也在肾藏的作用下闭藏到身体内部。
那么，四季的气化及物化清楚了，人如何调整身心以适应四季变化呢？
先看一下四季适应天时之作息。
春三月，夜卧早起；夏三月，夜卧早起；秋三月，早卧早起，与鸡俱兴；冬三月，早卧晚起，必待日光。
春季夏季阳气升发，故人也可晚点睡，早点起，秋季阳气回收，故人也需早点睡，也可早点起，鸡日落则栖，稍有蒙蒙日光时就开始活动了，秋季天蒙蒙要亮的时候即可起床；冬季阳气闭藏，寒气重，故人需早点睡晚点起，等太阳出来再起床。
关于何时为早睡，何时是夜卧，我们看中国文化，将戌时（晚上七点到九点）称为黄昏，亥时（晚上九点到十一点）称为人定，也就是说黄昏之后人就该停止活动，需要“入定”去了。所以春夏睡眠时间稍微晚一点，也不要晚于晚上十点，秋冬早一点，九点左右适宜。
现在由于生活节奏的不同，一般都较晚睡觉，但也不要晚于晚上十点半。子时（晚上十一点到凌晨一点）称为夜半，已经是夜已至半，子时是人体心肾相交的时刻，依现代的语言来讲，是人体充电最重要的时刻。如果此时人体处于深睡眠状态，就很容易能量得到补充。如果此时仍在活动，心肾就不容易相交，水火就不容易既济，就会体现耗水生火，人体就容易透支，长此以往，逐渐身体就会肾阴虚火旺，以后想要调整睡眠，想早点休息都睡不着了。
至于早晨几点起床，最好是早晨起床后感觉神清气爽，精力充沛。但现在对于都市人来讲，几乎是很少的了。依《黄帝内经》而言，春夏秋需早起，寅时（凌晨三点到五点）平旦，太阳光在地平线下逐渐透出光亮来，卯时（早上五点到七点）日出，如若早起，五至六点即可。当然，如果是黄昏即卧，寅时一般自然也能醒转了，寅时起也可以的。睡眠重在子丑时分。如果是冬季，则需要卯时日出时起床。这点估计都市生活的人也较难以做到。但有些老年人，冬季也起的很早，天还未有光亮的时候，就去爬山，遛公园之类的，实际这样是不利于身体健康的。冬季太阳未出，阴气很重，太阳未出前活动老年人更容易感受阴寒之气，从而损伤身体阳气。
《内经》中对于睡眠时间要求均是要人体适应一天中阳气的变化，一天阳气的变化也同四季生长收藏，故人也应如此。
除了睡眠，我们继续看一下身心其它方面如何调整以适应四时之气化的。
春三月，……广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。
春季，阳气生发，故广步于庭，早晨起床要活动活动，舒展下筋骨。被发缓形，头发披散开，身形放缓，不要束缚得太紧，心理上也放轻松，做事不要急急忙忙，这样才有利于阳气的生发。以使志生，此处志为情志，以便让情志舒展。中国有句俗语“一年之计在于春”，春季阳气上升，人也会心境舒展，开始谋划一年的事业，而“广步于庭，被发缓形”则是以形体的运动以配合阳气，从而会使心理上也心情振奋，朝气蓬勃。这同时也说明了身体是会影响心理的。心理的健康同时也需要身体的和调。当然，后续《黄帝内经》中也同样会揭示，心理也同时是影响身体的，两者相互影响，在某些情况下，都可能成为致病的主因。
春三月，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，春三月万物发生，促其生而不杀害，多给予而不掠夺，重奖赏而不惩罚。所以古礼有秋猎春不猎，“劝君莫打三春鸟”之说，皆是促进万物生长之道，故适应当春发生之气，为“养生之道”。
夏三月，……无厌于日，使志勿怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养长之道也。
夏季昼永，阳气上腾，人易生厌烦，易生恚怒，故心理上需自我调节，“无厌于日，使志勿怒”。使华英成秀，万物花发叶茂，荣盛秀美，当促其长，而不可过伐花草林木。使气得泄，因夏季阳气开发，身体内部的阳气也需从腠理皮肤透发而出，故曰使气得泄。夏季阳气外发，情志顺应阳气外发，故若所爱在外。这是顺应夏季阳气外发之“养长之道”。
这里谈到一个泄字。中医上有泄，也有泻，对这两个字的内涵需要廓清一下认知。如我们常用的词，泄露不能写成泻露，一泻千里不能写成一泄千里。这两个字有明确的区别。泄的力量是从中往外的方向，可以是上泄，也可以是下泄，也可以是从中间往四面八方泄，它的重点是从内往外，从中往外。而泻的力量不可以指向四周向上，泻的力量是向下的。泻的另外一个意思，泻与补相对，增加谓之补，减少谓之泻。这里的“使气得泄”则是指身体的阳气从身体的腠理皮肤通透出去，方向是从内而外。
秋三月，……使志安宁，以缓秋刑，收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之应，养收之道也。
秋气肃杀，阳气下降，情志需安宁清净，神气内敛而不外放，以防秋气束缚克伐而使情志抑郁，这样人体肺气才更容易清肃下降，阳气才更容易回收。这是顺应秋季收肃之气的“养收之道”。
冬三月，……使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺。此冬气之应，养藏之道也。
冬季阳气潜藏，情志宜内藏不宜外露，情志内敛，故“使志若伏若匿，若有私意，若已有得”。去寒就温，冬季需防止寒气侵入，故应去寒就温，但也不能温度过高，以使阳气不藏而泄，故曰“无泄皮肤”，若是温度过高，身体气机转藏为泄，则寒气更易侵入，侵占阳气的散布范围，故会“使气亟夺”。
有人学习《黄帝内经》这段内容，拿“无泄皮肤”作为依据，认为刮痧、拔罐是泻，冬季应该藏不应该泻，所以认为冬季不可以刮痧，拔罐。这样的观点实是只明其一，不明其二。
先谈一下《内经》文中的含义，冬季闭藏，是要收藏阳气，但冬季寒气重，身体容易被寒气侵袭，人反而会生病，故需去寒就温，但这个“就温”，不能使温度太高，若是温度太高，人体的阳气则由潜藏转为外泄了。这个泄，同上面“使气得泄”的泄字同意，是指阳气外泄，不是补泻之泻。
另外，刮痧拔罐虽然是泻法，但也不是泻除的人体阳气。有人认为冬季刮痧，就把阳气泄出去了，这个观点实在有欠考虑。一是一般上来讲，刮痧并不会泄除人体的阳气，而是温度达到一定的高度，人体的阳气才会从藏的状态转为泄的状态。二是冬季阳气是内潜的，体表反而是容易被寒气侵入的，阳在内寒在外，一旦刮痧，怎么可能会出现刮一下，外在的寒气未动，内里潜藏的阳气反而泄露了？如果要达到泄露阳气的程度，也需要先把外寒去掉才有可能。
所以，拿“无泄皮肤”作为依据，认为冬季刮痧、拔罐会泄人体的阳气，在医理上是说不通的。
冬季闭藏是闭藏的阳气，不是闭藏的寒气。有些人身体弱，冬季阳气内潜了，寒气也同样随之深入了。我们一般都有这样的经验，在每年的小寒大寒时节，天气最冷的时候，往往是老人过世最多的时候。为什么？阳气衰弱，寒邪侵入，会使得心火减弱，血液流通减弱，各种疾病发作均会加重，故此时老人过世的最多。原因何在？寒气侵入则是至关重要的外因。
所以，越是冬季，越需要“去寒就温”，刮痧拔罐艾灸以祛除寒气，是冬季养生保命的重要举措。
当然，冬季刮痧拔罐，也需要注意，不能在寒冷的环境下直接就刮痧拔罐了，那样的确容易刮痧拔罐后再次受寒，需在温暖的环境下刮痧拔罐，以防止再次受寒。另外，刮痧拔罐也不可过度。刮痧拔罐后，身体的气血的确会有部分充布到刮痧拔罐的部位，若是过度的刮痧拔罐，身体调动的气血太多，则不利于冬季阳气的收藏。
四季气化春生夏长秋收冬藏，气化正常，人体也不容易生病，四季气化失常，人体也易随之生病。我们看此篇原文介绍:
春三月，……逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少。
夏三月，……逆之则伤心，秋为痎疟，奉收者少，冬至重病。
秋三月，……逆之则伤肺，冬为飧泄，奉藏者少。
冬三月，……逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。
这里提到的是四季气化不足所产生的藏腑疾病，若是四季气化过度也同样会造成不同的疾病。《内经》中后续篇章会有介绍。
春三月，……逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少。
春三月，逆之则伤肝，则是木气不能正常生发，气化不足，则肝气弱，春季人容易生肝胆疾病。比如今年丁酉年中运木运不及，阳明燥金司天，春季则木气生发力弱，故肇生腹泻，肩井痛、胁下痛，腹股沟痛等木气生发无力之病。由于木气虚，阳气生发减弱，夏季阳气不能进一步盛大荣升，故夏季阳气不足，容易被寒气侵入，生是长之资，生之气弱，故奉长者少。
夏三月，……逆之则伤心，秋为痎疟，奉收者少，冬至重病。
夏三月，逆之则伤心，心气不能正常明盛发散，长气不足，则心气弱，夏季容易生心藏疾病。比如1976丙辰年夏季，虽没有当年的气候资料，但76年夏季出生的人大都寒气也重，心气也弱，即可说明76年夏季寒气重，人容易有胸闷、心慌、心悸，手热心热等心藏疾病。夏季长气不足，长气为收之资，长气不足，故奉收者少。因心气弱，故冬至重病，这里的冬至不是指冬至这个节气，而是冬季到了，寒水严重克伐心气，故冬至重病。其它三季的行文都没有提到到什么时节重病，唯有夏季逆之而心气弱提到冬至重病，这是突出保养心气的重要性。
夏三月，……逆之则伤心，秋为痎疟。秋为痎疟，是一个较为难理解的难点。
痎疟一般解释成疟疾的通称，也有指经久不愈的老疟。疟为寒热休作的疾病，即按时发烧发冷的疾病。
在《素问·疟论篇第三十五》中有对痎疟的详细介绍：“帝曰：何气使然？愿闻其道。岐伯曰：阴阳上下交争，虚实更作，阴阳相移也。”这里讲到所谓痎疟是阴阳上下交争，痎可以解释成阴阳不仅交争，且阴阳胶结不开的状态，疟则是还没达到阴阳胶结不开的状态，仅是阴阳交争的状态。
那么为什么夏季心气不足，秋季易生痎疟呢？是由于夏季本应火气旺盛，腠理皮肤通透，阳气外发，阳气外发后到秋季阳气反而容易回收，现在夏季火气弱，阳气不能顺利外发，则到秋季也不能顺利回收，到秋季由于秋气的力量将阳气向内回收，但阳气不能顺利回收，则会产生阴阳交争甚至阴阳胶结的状态，故秋季易发痎疟。
秋三月，……逆之则伤肺，冬为飧泄，奉藏者少。
秋季金气旺盛，将阳气回收，若是收气不足，则容易引发肺病，例如咽干，气短，易咳嗽等问题。如若收气不足，阳气不能顺利回收，则冬季所藏之阳气也少，故奉藏者少，冬季内里阳气不足，故冬季容易产生飧泄的疾病。飧泄，即夕食早上可见，晚上吃的东西没有消化早上还会拉出来，这是内里阳气不足，消化力弱的体现。若是冬季阳气内藏充足，则冬季的消化能力增强，所以有“冬令进补”之说，即因冬季阳气内藏，消化力强的缘故。
冬三月，……逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。
冬季水气旺盛，阳气闭藏在内，若是阳气闭藏不足，春季会生发无资。冬季闭藏不足，春季奉生者少，人容易困倦乏力，没有精神。例如去年冬季，由于在泉厥阴风木生发力量的影响，冬季闭藏能力不足，故逆之则伤肾，肾阴不足，故很多人去年冬季体现失眠、多梦、易醒等肾阴虚症状，而到现在春季又生发无力，故又体现身体疲劳，困倦乏力等症状。
四时四气阴阳变化对人影响至关重要，需要细心体会。看似仅仅讲述四季养生原则，实则深含治病原则。这些道理明白了，许多疾病治疗就有指导原则了。
好，今天就探讨到这里，下周继续研习。
【善济中医】
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