全方位解读全球首部Graves眼病临床管理指南

端午节就要到了，“粽”要的事情

说三遍！

还没有接到放假通知的同学，请随小明复习一下2016 年3 月欧洲发布的Graves眼病（GO）管理指南

啥？你让我端午节还学这个？

对你有好处，反正端午节病患少，你闲着也是闲着~

……好吧

本期主题：Graves眼病

全方位解读全球首部Graves眼病临床管理指南
2016 年Graves 眼病治疗指南到底说了啥？
如何治疗“顽固的”甲亢突眼？分这四步走
病例实战：Graves眼病
戒烟的必要性：吸烟与Graves眼病的关系

2016 年3 月，欧洲甲状腺学会/ 欧洲Graves 眼病专家组(EUGOGO)发布了Graves 眼病（GO）管理指南。（具体推荐条款，请看本期第二条：2016 年欧洲甲状腺学会/ 欧洲Graves 眼病专家组Graves 眼病管理指南）。

今天就来为大家全方位解读，与2008 年版的专家共识相比：

新版指南更新了哪些内容？为什么？

新版指南保留了哪些内容？为什么？

一

新指南有三大变动

1. 将补硒纳入轻度GO的治疗方案

指南推荐，对病程较短的轻度GO患者给予为期6个月的硒制剂治疗。主要基于2011年Marcocci的一篇对照研究，发现病程较短的轻度GO患者，经硒补充治疗6个月后，眼部症状及生活质量显著改善，停药12 个月后疗效仍可维持。且硒治疗降低了轻度GO患者进展为中重度的比例。

然而，该研究的受试者均来自缺硒地区，因此尚不知硒补充治疗对硒富足地区的轻度GO患者是否也获益。

2. 对于中重度活动性GO患者的治疗，给出了更为详细的建议

（1）中重度活动性GO患者的一线治疗

静脉使用大剂量糖皮质激素仍是目前治疗中重度活动性GO的首选，其疗效及耐受性明显优于口服给药。

对于多数中重度活动性GO患者：甲强龙0.5 g/次/周×6 周+0.25 g/次/周×6 周（共12周，累积剂量4.5 g）

对病情严重的中重度活动性GO患者：甲强龙0.75g/次/周×6 周+0.5 g/次/周×6周（共12周，累积剂量7.5 g）

进行糖皮质激素冲击治疗时，有哪些注意事项？

单次剂量<750><8 g，同时避免连续2="" d="">

2周内治疗反应对最终治疗效果具有预测性

不应持续超过12 周

近期患过病毒性肝炎、明显肝功能异常、严重心血管疾病或精神疾病的GO患者应避免进行

治疗期间应当每月检测肝酶、血糖和血压水平

注意预防激素相关并发症：消化性溃疡、骨质疏松等；严密观察，当不良反应大于获益时，应终止激素治疗

（2）中重度活动性GO患者的二线治疗

对于静脉糖皮质激素治疗后效果不佳或无效、以及复发的患者，可考虑选择如下几种方案：

第二疗程静脉激素治疗：前提是患者能承受，但甲强龙累积剂量不要超过8g。

口服糖皮质激素联合眼眶放疗：研究显示能有效改善复视和眼球运动，并且与口服激素治疗具有协同效应。通常采用的放疗方案为：连续2周内每眼给予10次放疗，每次2Gy，或者连续20周内每周每眼给予1次放疗，每次1Gy。两种方案的疗效相当，每个眼眶的累积剂量均为20Gy。

口服糖皮质激素联合环孢素：随机对照研究显示在中重度活动期GO患者中联合应用环孢霉素和口服糖皮质激素比任何一种单独应用均有效。

利妥昔单抗：早前，利妥昔单抗被认为是活动性GO患者静脉GCs治疗无效时的首选。但随着研究的不断深入，争议也越来越多。其中一项研究显示利妥昔单抗在稳定GO病情方面优于静脉应用激素，而另一项研究则认为利妥昔单抗与安慰剂治疗GO效果无明显区别，二者结果迥异且难以解释，可能与入组患者的病程长短有关。

而对于即将出现甲状腺功能异常相关性视神经病变或病程较长的GO，不推荐使用利妥昔单抗。

密切随访与眼眶减压术：除上述4 种二线选择外，指南将随访列入二线治疗范围内。由于眼眶血管充血与活动性GO表现类似，诸如眼睑水肿、眼睑及结膜充血、球结膜水肿等，其在病程较长患者中更为常见。因此，对CAS评分较高、免疫抑制治疗反应欠佳且病程较长的患者，应在停用GCs后随访评估眼眶血管情况，若存在眼眶血管充血，还可以选择眼眶减压术。

3. 威胁视力GO的处理

甲状腺相关眼病视神经病变与角膜破裂是威胁视力的两大因素，需要紧急处理。

对严重角膜暴露的患者：尽快采用药物或手术治疗，以避免进展到角膜溃疡；如出现角膜穿孔，则需立即手术治疗。

对于出现甲状腺相关眼病视神经病变的患者：立即给予超大剂量静脉激素治疗，具体方案为：连续3 d或第1周隔日给予静滴甲强龙500~1 000 mg，1周后可重复1次。2周后甲状腺相关眼病视神经病变消失或改善，则按中重度活动期GO激素每周冲击方案进行。2周内效果不明显者，应行急诊眶减压术。

二

GO的常规评估及

措施不变

1. GO特异性生活质量评估仍是衡量疗效的关键要素

2. GO严重度和活动度评估继续备受重视

活动度依旧采用临床活动积分(CAS)来评估。严重程度评估除了EUGOGO评估系统外，还纳入了NOSPECS严重度评估方法。

三

GO 常规治疗措施

依旧不变

除极轻度GO外，其余GO患者均应转诊至甲状腺眼病专科就诊。大多数轻度GO 患者仅需随访观察。

此外，应积极控制甲状腺功能异常，避免吸烟，同时采取局部治疗措施(人工眼泪及润滑软膏)。

1. 戒烟

目前研究已证实吸烟是GO明确的危险因素，包括以下方面：

（1）吸烟者GO病情较不吸烟者更严重；

（2）吸烟者在接受放射性碘治疗后更容易出现GO病情进展或新发GO；

（3）吸烟延缓或减弱GO免疫抑制剂治疗的效果；

（4）戒烟可以改善GO治疗效果。

2. 维持甲状腺功能正常

由于甲亢和甲减均会对GO造成不利影响，因此及时纠正甲状腺功能异常并维持其稳定是极为必要的。

抗甲状腺药物及甲状腺切除术均不影响GO病程。

而放射性碘治疗则已明确会促进GO发生或加重，尤其是吸烟、严重甲亢(高游离甲状腺激素水平及(或)高促甲状腺激素受体抗体)及近期发病的甲亢患者。

但这种影响可以通过联合口服糖皮质激素来预防：

对于高危GO患者（吸烟、严重甲亢和新近出现的甲亢），在接受放射性碘治疗时，应口服强的松预防，起始剂量为强尼松0.3~0.5 g·kg-1·d-1，疗程为3个月。

对于低危GO患者，可考虑强的松低剂量起始0. 2 mg·kg-1 ·d-1 ，持续6 周

若不存在其他危险因素，尤其是吸烟，且无甲减发生，非活动性GO患者可接受放射碘治疗，无需GCs预防。

四

中重度非活动性GO 的

治疗原则不变

应考虑康复治疗。手术类型及术式应依据外观缺损及(或)功能损害程度进行抉择。

参考文献：

1. 魏锐利等. Graves 眼病的管理：解读2016 欧洲甲状腺协会及欧洲GO专家组指南. 中华眼科杂志2017 年2月第53 卷第2期

2. 刘超等. 2016年欧洲甲状腺学会/ 欧洲Graves 眼病专家组Graves 眼病管理指南解读. 中华内分泌代谢杂志2016 年10月第32卷第10期