患者：女性、65岁
日期：2019-09-26
患者因“活动后心慌伴气短10+天”入院。 其主要病史特点如下:
1、老年,女性;
2、起病缓,病程长;
3、患者诉于10+天前,活动后易出现心慌症状,伴有气短,剑突下及上腹部有不适感,偶有烧心及反酸,无胸痛,无恶心及呕吐,当时未引起重视,未检查及治疗。 后上述症状频繁发作,并逐渐出现双下肢凹陷性水肿,以右下肢为甚,随后于当地诊所行输液治疗(具体不详),下肢水肿改善,仍有心慌及气短症状,稍活动即出现呼吸困难。今为进一步治疗,遂入我院门诊,门诊以“慢性心力衰竭?”收住我科。 患者自发病以来,精神,睡眠一般,饮食一般,二便正常。体重未见明显变化。
4、1+月前,因不慎摔倒,左侧肋骨骨折(具体不详),后行胸带外固定术,并长期口服镇痛等相关药物治疗;30+年前,曾有“肝炎”病史,自述当时治愈;2+年曾于院外诊断为“腰椎间盘突出及骨质增生症”; 否认高血压、糖尿病史。否认结核等传染病史,否认输血及献血史,否认药物、食物过敏史。否认手术史。预防接种不详。否认烟、酒嗜好。
5、查体:T:36.5'C,P:90次/分,R:20次/分,BP:105/67mmHg。发育正常,体型正常,正常面容,步入病房,神智清楚,查体合作,对答切题,全身皮肤及巩膜无黄染,全身皮肤及粘膜未见明显出血点,浅表淋巴结未触及肿大,无肝掌及蜘蛛痣。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。心率90次/分,律齐。
心脏相对浊音界如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
2.5 II 3
2.5 Ⅲ 4
3 IV 7
V 8.5
锁骨中线距前正中线9cm
各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
专科查体: 双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。 心率90次/分,律齐。 心界无明显扩大,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双下肢无水肿,肌力及肌张力正常。
6,辅助检查:
随机血糖(空腹):4.1mmoL/L,Sp02:93%.
心电图(2019-09-26本院):窦性心律,心率:81次/分,心电轴轻度左偏,正常心电图。
初步诊断:
1、心慌待查 心律失常?甲状腺功能亢进?反流性食管炎?其它?
2、呼吸困难待查 心源性?肺源性?
诊疗计划:
1、心内科常规护理,I级护理常规、嘱其清淡饮食；
2、已完善心电图检查,嘱其逐步完善三大常规、肝肾功能、电解质、血凝、甲功、胸部CT、心脏彩超等相关检查；
3、暂予以营养心肌、改善循环、积极对症等为治疗措施。治疗药物包括: 环磷腺苷葡胺 120mg1/日,丹参酮IIA磺酸钠 50mg1/日,泮托拉唑钠 40mg1/日；
4,请示上级医师查房,指导治疗。
日期：2019-09-27
溶栓治疗：用重组人尿激酶原50mg溶于生理盐水100ml2h静脉点滴，溶栓效果明显有效。
溶栓前CTA：
肺动脉CTA诊断意见：1、双侧中重度周围型肺动脉栓塞，双肺下叶胸膜下区多发肺梗死，以肺下叶明显；2、左侧第6/7肋腋前段骨折；3、其余肺动脉CTA未见异常。
溶栓后CTA：
肺动脉CTA诊断意见：1、右肺上、下动脉分支血管多发不规则充盈缺损，血管腔轻中度狭窄，左肺动脉及膈肌分支血管显影良好，未见明显充盈缺损。与2019/9/27片比较明显吸收、好转；2、双肺下叶胸膜下区多发肺梗死，以右肺下叶明显。与2019/9/27片比较，变化不大；3、左侧第6/7肋腋前段骨折；4、其余肺动脉CTA未见异常。
由此可见重组人尿激酶原在治疗急性肺栓塞的疗效确切，成功挽救患者生命。
日期：2019-09-28
患者精神、睡眠可,饮食尚可,二便止常。诉稍有心慌,气短症状,其程度较前稍减轻,无胸闷、胸痛,无咳嗽及咳痰,无恶心及呕吐。
查体:T:36.5'C,P:81次/分,R:22次/分,BP:110/70mmHg双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。心率81次/分,律齐。心界无明显扩大,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双下肢无明显水肿,肌力及肌张力正常;
相关检查:
凝血(2019-09-27 18:11 溶栓前)APTT 32.100秒,PT 12.200秒,INR 1.020,FIB 360.00mg/dL,D-Dimer 10.540ug/mL,FDP 21.400ug/m；
凝血(2019-09-27 20:19溶栓后2h)FIB 185.00mg/dL,TT 21.200秒,D-Dimer 107.400ug/mL,FDP 407.900ug/mL,APTT 25.500秒,PT13.100秒,INR1.10；
凝血(2019-09-27 22:26溶栓后4h)APTT 32.600秒,PT 13.500秒,INR1.130,FIB 157.00mg/dL,TT 21.300秒,D-Dimer 106.000ug/mL,FDP 428.500ug/mL；
凝血(2019-09-28 00:22 溶栓后6h)APTT 30.600秒,PT 13.200秒,INR 1.110,FIB 169.00mg/dL,TT 20.900秒,D-Dimer 98.750ug/mL,FDP 371.80ug/ml；
凝血(2019-09-28 04:29溶栓后10h)APTT 29.700秒,PT 13.300秒,INR 1.120,FIB 161.00mg/dL,TT 20.800秒,D-Dimer 73.830ug/mL,FDP 219.800ug/mL，余辅检同前;
6、目前诊断:
1、肺血栓形成 肺梗死
2、下肢深静脉血栓形成
3、高脂血症
4、肋骨骨折(左侧6/7肋)
分析: 综合患者病史,患者心慌、气短症状有10+天,伴有呼气困难,经完善相关辅检,目前考虑其为肺动脉栓塞引起上述症状,理由如下:首先患者近期有呼吸困难症状,其次查其血D-2聚体明显升高,并且并有深静脉血栓,结合其肺动脉CTA检查进一步明确其诊断。
目前已行重组人尿激酶原溶栓治疗,治疗过程中,未发现出血倾向,经监测其凝血值,属于溶栓治疗后正常变化。继续监测其凝血功能。
目前治疗: 暂排除心律失常及心肌损害,故可暂停环磷腺苷葡胺。应积极予以抗凝、舒张支气管、扩张肺血管及外周血管、改善微循环,保护血管内皮细胞、保护靶器官、预防出血风险、积极对症等治疗。目前治疗药物包括:磺达肝葵钠皮下注射抗凝(溶栓后24小时后)2.5mg1/日、盐酸罂粟碱静滴扩张外周血管 30mg1/日、前列地尔静滴改善微循环10ug1/日,丹参酮IIA磺酸钠静滴改善循环50mg1/日、多索茶碱葡萄糖静滴舒张支气管及肺血管 100mL1/日,泮托拉唑钠静注抑酸护胃 40mg1/日、瑞舒伐他汀钙片口服保护血管内皮细胞 10mg 1/日
小结：1、肺栓塞是内科极为凶险的急症，是许多疾病的严重并发症，近些年患病率呈明显上升趋势。临床医师对此病缺乏足够的认识，常导致误诊治而危及患者生命；
2、肺栓塞大多是由于深静脉血栓脱落引起的；
3、在没有绝对禁忌症的情况下，肺栓塞推荐溶栓治疗，与单独应用普通肝素相比，急性肺栓塞溶栓治疗可更快的恢复肺血流灌注。
联系客服
