概述
普通感冒(简称感冒)和流行性感冒(简称流感)是两种不同的呼吸系统疾病,二者的临床症状均有轻重之分,轻症时表现为流涕、鼻塞和咽痛,可伴头痛、全身酸痛和发热;重症时则有高热、乏力、烦躁、食欲减退及相关全身症状。普通感冒多为散发性,可由多种呼吸道病毒感染引起,通常流涕、流泪等局部卡他症状较重,发热等全身中毒症状较轻,并发症少;流感由流感病毒所致,传染性强,流行病学资料(暴发、蔓延、覆盖面广)常作为主要的诊断依据之一,起病多急骤,主要以全身中毒症状为主,呼吸道症状轻微或不明显,可产生严重的并发症而威胁患者生命。因此,正确、深入地认识普通感冒与流感的不同点,并给予患者科学合理的治疗具有重要的临床意义。
鉴于普通感冒与流感表现不同,临床医师制定治疗决策时,应在结合诊疗指南和明确治疗规范的前提下,更多地关注治疗措施、并发症诊治以及与其他疾病的鉴别诊断。
治疗措施
普通感冒一般以对症治疗为主要治疗原则,以改善临床症状为主,原则上不常规使用抗生素,仅在合并细菌感染时才根据检出病原菌类型合理使用抗生素。经验性用药可考虑选择青霉素、第1代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类等。对于流感患者可以早期使用抗病毒药物,还应隔离患者,加强室内通风和空气消毒。对症治疗有助于缓解流感临床症状和预防并发症,在儿童、老年及免疫缺陷患者中更应重视对症支持治疗,同时密切观察和监测并发症。
1. 抗病毒药物
抗流感病毒药物主要直接针对病毒复制,临床常用M2离子通道阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。
(1)M2离子通道阻滞剂
临床常用金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine),对甲型流感病毒有效,在发病24~48小时内使用有助于减轻发热和全身症状,减少病毒排出,防止病毒扩散。这类药物恶心、呕吐等胃肠道反应较轻,中枢神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等,其中金刚烷胺的不良反应发生率稍高。这些不良反应一般在停药后多可迅速消失。肾功能不全患者的用药剂量应根据肌酐清除率而酌情减少,并密切观察不良反应。血液透析对金刚烷胺清除的影响不大。
(2)神经氨酸酶抑制剂
包括奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir)。这类药物对甲型和乙型流感的防治均有效。以奥司他韦为例,其仅作用于流感病毒,对宿主细胞的神经氨酸酶很少或基本没有作用,故不良反应相对不明显,一般为恶心、呕吐等消化道症状,偶有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。肾功能不全患者应减量。
应用抗病毒药对治疗流感有一定效果,但须及早应用。研究表明,抗流感病毒的药物治疗只在早期(起病1~2天内)使用才能取得最佳疗效,疗程5~7天。此外,抗病毒药物可为流感提供即时的保护效应——既有治疗作用,又有预防作用。而对普通感冒而言,目前尚无针对其常见病原体(鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒)的有效抗病毒药物,仍以对症支持治疗为主。
2. 对症支持治疗
(1) 药物选择
包括可有效改善症状的药物,如解热镇痛药(对乙酰氨基酚等)、缓解鼻黏膜充血药(伪麻黄碱等)、抗组胺药(氯苯那敏等)和止咳祛痰药(右美沙芬、愈创甘油醚等),也可使用复方制剂。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物及其他水杨酸制剂,因为该类药物可能与流感的肝脏和神经系统并发症Reye综合征有关,偶可致死。
(2)支持治疗
主要包括卧床休息、多饮水、避免受凉以及合理饮食等。
并发症的诊治
无论普通感冒亦或流感,都可能引起很多并发症,因此须对高危人群做好监测,重视并及时治疗并发症。
1. 鼻窦炎
鼻窦炎是较常见的并发症之一。病毒向鼻腔周围的鼻窦蔓延时,头痛和鼻塞症状加重,流黄色稠鼻涕,面部和鼻根部时有压痛。鼻窦炎还可累及眼眶,导致眶内感染或化脓。治疗时可用1%麻黄素滴鼻以缓解鼻黏膜充血症状,症状一般在7~10天后逐渐消失。
2. 急性气管—支气管炎
临床症状为咳嗽、咳痰,出现支气管痉挛时可有气促和胸骨后发紧感等表现。治疗以选择敏感的抗菌药物为主,发生支气管痉挛时,需加用平喘药(茶碱类、β2受体激动剂等)。
3. 肺炎
病毒性肺炎好发于病毒性疾病的流行季节,常在急性流感症状尚未消退时出现咳嗽、少痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人可发生重症肺炎,出现嗜睡、发绀、精神萎靡甚至休克、心力衰竭等合并症,也可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。中华医学会呼吸病学分会制定的《流行性感冒临床诊断和治疗指南》指出,新生儿流感虽少见,一旦发生常呈败血症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等,常伴肺炎,病死率极高。当肺炎是由链球菌而非病毒经鼻、喉、支气感染肺部时,则会并发细菌性肺炎。患者出现胸痛、咳嗽、寒战高热、肺实变体征及相关实验室检查结果阳性时,临床医师应予以高度重视,并给予及时诊治。
除上述并发症外,普通感冒与流感还可并发急性喉炎、急性化脓性中耳炎和咽喉壁脓肿,如影响到心脏可致病毒性心肌炎,部分患者还可继发风湿热、肾小球肾炎等。
与其他疾病的鉴别诊断
1. 严重急性呼吸综合征(SARS)
SARS是一种具有明显传染性、可累及多个脏器和系统的特殊肺炎。有流行病学特点,发热、乏力、干咳、呼吸困难等临床表现不典型,胸部X线检查可见肺部炎性浸润,实验室检查示外周血白细胞计数正常或降低,抗菌药物治疗无效,重症病例则表现为明显的呼吸困难,并可迅速发展为ARDS。
2. 肺炎支原体感染
临床特点为呛咳,而发热、头痛等全身症状较轻,可伴少量黏痰。胸部X线检查示肺纹理增强,并发肺炎时有肺部斑片状阴影等间质性肺炎表现。痰及咽拭子标本分离出肺炎支原体即可确诊,血清学检查对诊断有一定帮助。
3. 嗜肺军团菌感染
夏秋季多发,常与空调系统及水源污染有关。起病急,畏寒、发热、头痛等全身症状较明显,呼吸道症状有咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、气促等,少数患者可发展为ARDS,胸部X线检查示炎症浸润影。呼吸道分泌物直接荧光抗体法(DFA)检测抗原核液及核酸探针与PCR检测有助于早期诊断。
