美国血液学领域专家一致推荐，维持治疗应该作为多发性骨髓瘤的常规治疗，特别是对于中高危患者。那么什么是维持治疗，该如何实施，又有哪些注意事项呢？
作者丨许艳洁
审核丨张翼鷟
来源丨医学界肿瘤频道
多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在血液系统恶性肿瘤中高居第2位，多发于40岁以上的人群，特别是60岁以上的老年人。
尽管很多MM患者的病程呈现 “缓解-复发”的周期循环模式，但随着新药的问世、造血干细胞移植技术的发展、诊疗模式的规范化、患者全程管理的完善，很多患者都获得了长时间的生存。
在MM的规范化诊疗中，维持治疗拥有着怎样的意义和地位，如何针对患者选择个体化的维持治疗策略，本文就维持治疗的相关问题来做一浅析。
美国人是认可MM维持治疗的
目前，MM治疗主要分为以下阶段：首先是诱导治疗，而后是巩固治疗，包括达到非常好的部分缓解（VGPR）后的自体造血干细胞移植，之后就进入维持治疗阶段。而MM的复发多由微小残留病灶（MRD）所致，MRD是指经治疗后获得完全缓解（CR）后体内残留少量血液肿瘤细胞的状态。
维持治疗作为对诱导和巩固治疗的延伸，是小剂量的长期治疗，它的强度更弱，但时间更久。生物学上，维持治疗的目标是抑制MRD；临床意义则是，在减少不良反应的前提下延长疗效持续时间、延长无进展生存（PFS），改善总生存（OS），甚至提高患者生活质量。
第 57 届美国血液学会（ASH）年会肯定了维持治疗在多发性骨髓瘤整体治疗中的地位，一致认为维持治疗应该作为MM 的常规治疗，特别是对于中高危的MM患者，维持治疗尤其重要。
有技术含量的步骤：选维持治疗药物
1. 沙利度胺
沙利度胺是一种谷氨酸衍生物，具有抑制血管生成、抑制骨髓基质细胞生长、增强细胞免疫功能、促进肿瘤细胞凋亡等抗肿瘤作用。
沙利度胺维持治疗能够明显延长MM患者的PFS，降低死亡风险，但对于沙利度胺是否有利于患者的OS，目前仍无定论。
沙利度胺可以使年龄＜65岁、造血干细胞移植术后的患者获益，但对年龄≥65岁、移植后达VGPR或以上疗效、伴有不良遗传学改变的患者的益处较小。
目前常规推荐剂量是200mg/d，口服，维持治疗至疾病进展，联合使用双磷酸盐获益更多。
2. 硼替佐米
硼替佐米作为一种蛋白酶体抑制剂，能够通过抑制肿瘤细胞内蛋白抑制因子Ⅰ-κB 的磷酸化以及泛素化，降低核转录因子-κB（ NF-κB ）活性；上调 p53的表达等作用直接杀伤细胞或使细胞凋亡。硼替佐米不仅能够明显延长患者的PFS，还能改善OS。
对于存在肾功能异常，伴有不良遗传学改变、造血干细胞移植后、有髓外病变、低血清游离轻链比、高β2-微球蛋白（β2-MG）、高乳酸脱氢酶（LDH）、诱导治疗疗效在VGPR以上的患者，使用硼替佐米行维持治疗可以使其获益。
推荐剂量目前无明确结论，一般为每3个月使用一次，皮下注射为佳，联合双磷酸盐维持2年。
3. 来那度胺
来那度胺是第2代免疫调节剂， 对细胞免疫和体液免疫都有作用。来那度胺对延长患者的PFS和OS均有良好的效果。
来那度胺能使移植后患者获益，但不能改善存在不良遗传学改变和肾功能异常患者的PFS和OS。
有文献推荐来那度胺剂量是10-15mg/d（可减至5mg/d），口服，移植后达CR以上者维持2年，未达CR者维持至疾病进展。
一定密切关注不良反应
1.沙利度胺：最常见的不良反应为外周神经毒性，多数表现为手足麻木、疼痛，触觉不敏锐，这也是患者不能耐受或停药的首要原因。其他毒副作用还有便秘、疲劳、心律不齐和血栓的发生等。
2.硼替佐米：除了外周神经毒性的不良反应外，使用者还可能出现一过性的全血细胞减少，尤其是白细胞和血小板的减少发生率更不可忽视。
疱疹病毒发作也是硼替佐米维持患者需要关注的，经常表现为皮肤或者皮肤粘膜处新发的水泡、淋巴结肿大、神经痛、免疫力低下易患感冒等。
3.来那度胺：最常见的不良反应包括中性粒细胞减少、血小板减少、肺炎和皮疹。不能忽略的是来那度胺导致的第2肿瘤的发生，特别是急性髓细胞性白血病、骨髓增生异常综合征和霍奇金淋巴瘤。
提醒
密切自查，定期复查，及时就医：在维持治疗期间，患者要密切自查身体情况，定期复查血常规、肝肾功能等，当发生明显手麻脚麻，严重便秘影响生活，血常规提示血象减低，皮肤及粘膜出现水泡或皮疹，有神经痛，出现肺炎感染及任何不适时，一定要及时就医。
自身经验
MM的维持治疗和患者的全程管理密不可分。要使患者获益，不仅得患者积极配合临床医师制定的规范化、个体化的诊疗策略，也需要临床医师整合最新资讯、自身经验和相应的临床数据，使治疗经过更具有科学性和推广性。
千里之行，始于足下。天津医科大学肿瘤医院血液科整合了91名MM维持患者的相应临床数据，分析不同维持治疗方案（沙利度胺联合地塞米松和硼替佐米）对患者PFS和OS的影响，总体结果显示硼替佐米的维持治疗优于沙利度胺。
对于有不良预后因素且经济条件可以承受的患者推荐使用硼替佐米维持，而对于经济条件一般的患者，沙利度胺亦是维持治疗中一个很好的选择。对于多种维持治疗药物的选择，需要医生充分结合患者的各项条件做出综合判断。
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