作者：汤小虎1，李明2，吴楠3，沈琳4
单位：1.北京新里程肿瘤医院外科；2.北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科；3.北京大学肿瘤医院胸外科；4.北京大学肿瘤医院消化内科
1.初诊情况
患者女性，65岁。因排便困难及血便2个月余、诊断直肠癌4ｄ于2015年11月25日收治入北京大学肿瘤医院国际诊疗中心（即北京新里程肿瘤医院）。患者2个月余前无明显诱因出现排便困难，伴血便，血色深红，每次量约10mL，偶伴黏液便，无腹胀、腹痛、腹泻、尿频、尿急、恶心、呕吐或发热。于外院就诊，2015年11月20日当地医院行肠镜示，距肛缘约10cm处可见一增生隆起样病变，肿物环绕肠腔1/2，肿物表面不平整，可见充血糜烂，触之易出血，肠腔变形、狭窄，肠镜勉强通过，病理报告（直肠）腺癌，中分化。起病以来，胃纳可，体质量无明显减轻。既往无高血压、糖尿病或肝炎等病史，无家族中肿瘤病史。
入院评估体质量指数（BMI）26.3kg/ｍ2，日常生活能力（ADL）评级Ⅰ级，ECOG评分0分。查体示，血压150/85mmHg（1mmHg＝0.133kPa），全身浅表淋巴结未触及明显肿大，心肺无殊，腹平软，未触及明显肿块，无压痛反跳痛，肝脾下界未触及。膝胸位，肛门指检示，进指6cm未及明显肠内外肿块，退出指套无染血。
入院后实验室检查结果示，血常规、血液凝固功能以及肝、肾功能未见明显异常。胸部计算机Ｘ线摄影（CR）检查提示，右上肺后段可见一约2.2cm×1.7cm结节影，边缘呈分叶状，并可见毛刺，其内密度均匀（图1）。胸部CT平扫检查示，右上肺占位性病变，大小3.8cm×2.7cm，纵隔内可见肿大淋巴结（图2）。2015年11月27日在局麻下行CT引导右肺结节穿刺活检，过程顺利，病理检查示，非小细胞癌，腺癌可能性大。免疫组织化学结果示，CK（+），CK5/6（-），ｐ63部分弱（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CD56（-），Ki67（+25%～50%），ALK（Ventana）（-），ROS（-），支持肺腺癌。
基因检测示，可检测到EGFR基因突变（19外显子缺失突变）；未检测到KRAS基因突变。颈部彩超示，左侧锁骨可见多个大小不等类圆形低回声及靶环样回声结节，较大约1.8cm×1.6cm，边界清，内可见条状血流信号，结合病史考虑转移。2015年11月25日腹部增强CT检查示，肝右叶内小囊肿，余未见异常。2015年11月26日盆腔增强MRI检查示，距肛门约10.1cm处与乙状结肠交界处直肠内可见一长约4.2cm肿块，肿块呈环形，内缘不规则，外缘光整。肿块在T1加权影像上呈中等信号，在T2加权影像上及脂肪抑制序列影像上呈高信号；骶骨前方、直肠系膜脂肪间隙内及双侧腹股沟未见确切增大的大淋巴结（图3）。初步诊断：（1）直肠癌（ⅡA期）；（2）右肺腺癌（ⅢB期）。
2.诊疗经过
2.1 第1次多学科专家组（MDT）讨论及治疗情况（2015年12月）
2.1.1 第1次MDT讨论
李明主任医师（胃肠肿瘤外科）：直肠癌临床分期较早，目前患者局部症状较为轻微，无明显严重梗阻、出血、恶病质等症状，可以考虑不以直肠局部治疗为主，可行放化疗或化疗控制病情。
吴楠主任医师（胸外科）：患者肺肿瘤较大，合并纵隔及左侧锁骨上淋巴结转移，其临床分期相对直肠癌较晚，目前不宜行手术治疗，并且预期病变进展的可能性较大，可针对患者基因检测结果给予靶向治疗。
2.1.2治疗情况
患者于2015年12月采取肺癌靶向治疗（吉非替尼250mg，1次/ｄ+卡培他滨1500mg，2次/ｄ）。治疗2个月后复查。患者自诉自主排便尚可，偶有排便困难，血便无明显加重，无明显呼吸系统咳嗽、咳痰、痰中带血等症状。胸部CT检查示，右肺上叶结节较2个月前病灶体积缩小。盆腔CT检查示，近端局部肠壁略增厚，管腔显示欠清，盆腔未见积液及肿大淋巴结。
2.2 第2次MDT讨论和治疗情况（2016年2月）
2.2.1 第2次MDT讨论
吴楠主任医师（胸外科）：肺腺癌控制良好，仍继续目前治疗，暂不考虑局部治疗。
沈琳主任医师（消化内科）：直肠病变化疗控制不理想，考虑到目前肺癌控制良好，而直肠癌位置相对较高，切除后吻合，其手术难度并不大，可以考虑手术切除。术后可仅针对肺癌进行治疗。
李明主任医师（胃肠肿瘤外科）：同意沈琳主任意见，直肠病灶通过腹腔镜手术可以达到根治，并且预期患者恢复期≤2周。
2.2.2 治疗情况
患者于2016年2月23日接受直肠癌低位前切除术，术中顺利，术后恢复良好。术后病理检查示，直肠中低分化腺癌，浸润肠壁达深肌层，上下切缘未见癌组织，肠周淋巴结1/4转移。
2.3 第3次MDT讨论和治疗情况（2016年3月）
2.3.1 第3次MDT讨论
沈琳主任医师（消化内科）：患者经过直肠癌手术，术后病理检查提示，可以考虑为根治性切除，故术后不必再针对直肠癌进行治疗，完全考虑以肺癌为主的治疗，可以考虑继续以吉非替尼治疗。
2.3.2 治疗情况
患者术后持续口服吉非替尼（250mg，1次/ｄ）至今。目前患者带瘤生存，生活质量良好，行肺癌维持治疗。
3.讨论
结直肠癌患者是最早进行MDT诊疗的，也是从MDT诊疗中获益最多的。通过结直肠外科、其他外科学专业、肿瘤内科、放疗科、放射科和病理科等多个专科的合作，相当一部分患者获得切除原发灶的机会，从而有治愈的希望。为在国内的医疗单位里规范而有序地开展MDT，2015年3月12日国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心牵头启动全国大肠癌MDT工程，发布相关的技术方案，已经在全国铺开该项活动。
本例患者为直肠癌合并肺腺癌。直肠癌肺转移是常见的转移模式，其发生率约20%；而直肠癌合并肺癌并不常见，以往研究表明，在127281例结直肠癌患者中，原发肺癌的发生率仅0.6%（801例），其中同时性存在2种原发肿瘤的发生率更低。因此，当结直肠癌诊断明确，而又有肺部结节的时候，应首先考虑肺转移可能，但同样不能忽视双原发的可能性。由于肺转移癌和原发肺癌的诊治差别很大，所以临床的鉴别诊断十分重要，通过影像学表现，必要时穿刺活检，辅以免疫组织化学进行鉴别诊断，通常情况下能够明确诊断。对于直肠癌合并肺癌这样的双原发恶性肿瘤，治疗原则是先处理预后差、危及患者生命的肿瘤。但必须指出，随着治疗的开展，治疗的目标和手段等需要及时调整，以获得最好的疗效。
本例患者为直肠癌伴同时性肺腺癌，EGFR基因突变型。经MDT讨论，初始评估为不可手术切除，在进行肺癌靶向药物治疗后，出现肺部肿瘤显著退缩，从而获得机会切除直肠肿瘤。目前患者带瘤生存，生活质量良好，进入肺癌维持治疗期。总体而言，本例患者经MDT讨论后，及时把握肺癌退缩时间窗，成功实现直肠癌根治，患者生存及生活质量明显改善。
本病例提示：（1）对每例患者要仔细评估，动态评估，不可轻易放弃，即使是不可切除的异源性多原发肿瘤，也有可能获得良好的预后；（2）MDT讨论需贯穿整个治疗过程，实现动态评估，及时调整治疗目标和治疗策略，每次MDT讨论都有调整治疗方案的可能；（3）MDT团队中每位成员应发挥其专科特长，精诚合作，局部治疗配合全身治疗，使患者获益最大化。
节选自：实用肿瘤杂志
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