二甲双胍引起维生素B12水平下降

据国际糖尿病报道，服用二甲双胍的患者联合维生素B12可减少并发症发生。是因为，二甲双胍可引起维生素B12缺乏 ，而维生素B12缺乏会导致各种危害，包括神经并发症和心脑血管并发症。

二甲双胍引起维生素B12水平下降的流行病学

研究显示，短期或长期使用二甲双胍可导致维生素B12水平显著下降。一项随机对照研究对来自美国国家健康和营养调查的1621例2型糖尿病患者和6867例非2型糖尿病患者调查发现，长期使用二甲双胍患者维生素B12水平下降（定义为≤221 pmol/L）的发生率升高近2倍。香港一项病例对照研究对465例服用二甲双胍2~5年的2型糖尿病患者研究发现，维生素B12水平下降与二甲双胍剂量相关，二甲双胍剂量越高，维生素B12水平越低，维生素B12水平下降的患者比例越高。

维生素B12缺乏的危害

目前认为，维生素B12水平下降与多种疾病发生有关，如：糖尿病神经病变、高半胱氨酸血症、认知功能障碍、Hunter舌炎、脊髓联合变性、多神经病、巨幼红细胞性贫血等。维生素B12缺乏可使脊髓及周围神经脱髓鞘，引起神经损害。其机制是维生素B12参与一碳单位循环，是由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中的关键辅酶之一。维生素B12缺乏后不能产生蛋氨酸和甲基丙二酸（SAM），导致甲基基团缺乏，同型半胱氨酸代谢障碍，浓度增加。一项多中心随机安慰剂对照研究显示，维生素B12水平下降可显著升高同型半胱氨酸水平。研究表明，血清同型半胱氨酸水平增高具有神经毒性和血管毒性，是心血管疾病的危险因素和心源性卒中的独立危险因素，可促进血栓形成、卒中、心脏病发作和周围血管闭塞。

二甲双胍引起维生素B12水平下降的机制和危害

首先，回肠粘膜细胞对维生素B12内因子复合物的摄取呈钙离子依赖性，二甲双胍的疏水端可进入细胞膜脂质核心，影响钙离子依赖性膜运动，从而影响维生素B12吸收；其次，二甲双胍可改变内因子水平和细胞菌落，改变胃肠蠕动或回肠形态结构，从而影响维生素B12吸收；最后，二甲双胍可与维生素B12内吞受体相互作用，从而影响维生素B12吸收。

研究显示，二甲双胍导致的维生素B12水平下降可加重糖尿病神经病变，加重糖尿病认知障碍。与单用二甲双胍相比，二甲双胍联合复合维生素B（B1 250mg，B6 250mg，B12 1mg）每日两次或叶酸（174 μg）每日两次治疗可降低同型半胱氨酸浓度。发表于《卒中》杂志的一项研究显示，补充高剂量维生素B12能够显著降低心脑血管事件的发生率。

活性维生素B12——甲钴胺的临床应用

维生素B12家族包括氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺及甲钴胺。其中甲钴胺是有活性的维生素B12，《中国2型糖尿病防治指南》和《糖尿病周围神经病变诊疗规范》均推荐其用于糖尿病神经病变的对因治疗（修复神经）和对症治疗（缓解疼痛）。临床上，糖尿病神经病变患者维生素B12（甲钴胺）的起始推荐剂量为针剂500~1000μg/d或隔天，持续1~2周，片剂1000~2000μg/d，持续1~2周；维持治疗的推荐剂量为针剂500~1000μg/d每隔1~3个月一次，片剂1000μg/d终生维持治疗。

综上所述

二甲双胍是应用最广泛的一线降糖药，具有广泛的获益，但二甲双胍可引起维生素B12缺乏 ，而维生素B12缺乏会导致各种危害，包括神经并发症和心脑血管并发症。服用二甲双胍的患者联合维生素B12可减少并发症发生。甲钴胺作为活性的维生素B12，是指南推荐的选择之一。