阿华是我同事的表哥，38岁，两个孩子的爸爸，不幸的是去年双眼失明了。
原来阿华有糖尿病家族史，28岁那年就发现血糖增高，当时空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，考虑他有家族史，医生曾建议他注射胰岛素强化治疗，对迅速控制血糖，减轻机体的糖毒性有好处，但他不愿意打，自认为刚患病就要打胰岛素，这样要打到何时呀，平时也就吃点降糖药，血糖控制时好时坏，时间长了他也不在乎了，而且也一直没有做过眼科检查。
成家立业后工作繁忙，应酬也多，抽烟又饮酒，不听家人的劝阻。
2年前曾找我看诊，总感觉视力疲劳，让他做了眼底检查，结果发现眼底少量点状出血灶及微血管瘤、硬性渗出，提示为非增生期糖尿病视网膜病变。
考虑他平时血糖控制欠佳，我也建议他注射胰岛素严格控制血糖，改变不良的生活习惯，积极治疗糖尿病视网膜病变，半年查一次眼底，如果再不重视，可能导致失明。
可惜的是我的建议他没有听进去，嫌打胰岛素太麻烦，也没有积极改变不良的生活习惯，由于视力未受到影响，他也没有再去复查眼底。
就在去年年底，他出现严重视网膜脱落，失去了手术治疗机会，右眼视力仅剩光感，左眼已经失明，并出现新生血管性青光眼，基本丧失生活自理能力。
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的眼底并发症，是一个常见的劳动力丧失的致盲性眼病。
一旦失明会给患者本人及家庭带来极大负担，但DR也是可防、可控、可避免的。
早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。
可惜的是在我国，绝大多数DR患者不但没有接受过定期的筛查，而且往往只有在出现明显的视力损伤症状时才就诊，就像上述病例中的阿华，忽视糖尿病视网膜病变的早期筛查和血糖控制，最终双眼失去了“光明”，令人痛心不已！
为了不让阿华这样的悲剧重演，下面笔者就为糖友系统介绍一下有关DR的知识，希冀对糖友有所帮助。
1.什么叫糖尿病视网膜病变（DR）
DR是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。
临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变（NPDR），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）。
2.糖尿病视网膜病变的症状是什么
DR早期可以没有明显症状，逐渐出现闪光感及视力减退，病变侵犯黄斑时，中心视力下降，视物变形。
当发生玻璃体出血或视网膜脱离时会出现视物模糊，晚期的牵拉性视网膜脱离手术如果不能复位则引起失明，如果发生新生血管性青光眼会同时出现头痛、眼眶疼。
3.糖尿病视网膜病变的易患因素有哪些？
高血糖、高血压、高血脂是DR发生的3个重要危险因素。
血糖水平、糖化血红蛋白浓度的水平与DR的发生有直接关系。DR发生还与不良嗜好有关，例如吸烟、喝酒等。
其他的风险因素包括蛋白尿、妊娠、体重指标、遗传因素等。
尽管如此，除了病程、妊娠和遗传基因是不可控因素，其他的因素我们都是可以控制的。
4.糖尿病视网膜病变的筛查何时开始进行？
DR筛查是糖尿病管理中具有成本效益的重要方面，早期诊断及治疗，可显著降低低视力及致盲率。
对于不同类型的糖尿病，开始筛查的时间不同。糖尿病指南建议：
对于1型糖尿病患者，青春前或者青春期诊断的1型糖尿病在青春期后（12岁后）开始检查眼底，之后应每年随诊；
2型糖尿病应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊一次；
对于妊娠糖尿病应在妊娠前或妊娠初期3个月内开始筛查，以后每3个月随诊一次。
5.眼底检查的方法有哪些？
（1）散瞳眼底检查
检查意义：检查是否发生了视网膜病变。建议糖友每半年进行1次散瞳眼底检查，血糖控制不佳患者应当3个月检查1次。
注意事项：散瞳之后患者看东西会有暂时的模糊、畏光，可临时戴上墨镜，4～6小时后即可恢复。
（2）眼底荧光血管造影
检查的意义：荧光血管造影对显示眼底的血管情况十分有帮助，可以发现肉眼不可见的病变，能够决定下一步是否需要激光治疗。
注意事项：过敏体质、心功能不全、严重肝肾功能损害的人做造影时要慎重，可能出现过敏反应。
（3）B超检查
检查的意义：通过眼科B超可以帮助判断眼底有无新生血管、有无视网膜脱离。
（4）OCT（光学相关断层扫描）检查
检查的意义：是否有黄斑水肿。如果检查结果显示黄斑有水肿，需要另外的特别治疗。
6.糖尿病视网膜病变是如何进行分期的？
根据筛查眼底结果，临床上把DR分为六期:
第一期,眼底的视网膜上会出现好多小红点，这个叫微动脉瘤；
第二期，微动脉瘤继续发展，可能里面的血会漏出来，那么就会有一些小的黄色点，这是第二期；
第三期，第二期再发展下去，很多微动脉瘤簇集，就缺血了，这时候就会出现很多棉絮斑，就是白色的一些梗死灶，这时属于第三期；
第四期，如果这三期没有及时的进行治疗，缺血区就会长出新生血管，这个新生的血管跟我们正常的血管是不一样的，新生血管它的内皮细胞是没有紧密连接的，也就是说它的完整性差，里面的血液容易渗漏导致出血，就进入了第四期；
第五期，出血最后机化成纤维膜，就是纤维膜增生，这是第五期；
第六期，等到纤维膜增生变硬了之后，可能导致视网膜脱离，到了这一期就是第六期。
根据DR分期可以判断视网膜病变的程度，前三期统称为背景型，为DR较轻的过程，属于非增生性糖尿病视网膜病变；
后三期较重，容易造成明显的视力障碍，甚至失明，属于增生性视网膜病变。
事实上非增生和增生其实是一个渐变的过程，严重的重度的非增生性的糖尿病视网膜病变表现为421：即4个象限都有微动脉瘤，2个象限有静脉串珠，1个象限的IRMA（发现微动脉瘤聚而且还有一些异常的血管网叫视网膜内的微血管异常即IRMA），这一期患者几乎都要进入增生期，此时就比较危险了。
DR的严重程度往往和视力是不成正比的，甚至病人可能糖尿病视网膜病变已经到了第六期了，都有网脱了，但是他视力可能还有1.0，所以糖尿病视网膜病变很容易被忽视，因此眼底筛查非常之重要。
7.糖尿病视网膜病变有哪些治疗方法？
DR的治疗重点在早期筛查和预防。由于病变损害的不可逆性，预防是最重要的一环，而且早期预防的花费要远远低于晚期治疗的费用，疗效也更佳。目前DR的预防和治疗措施有：
（1）药物治疗
①控制血糖：糖友的血糖得到良好控制，可以延缓DR的发生、发展。所以DR防治的首要前提是有效控制血糖，原则上应首先将血糖控制到正常或接近正常水平，减少血糖波动。
②降低血脂：对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物，使血脂达标。
③控制血压：血压升高可加重DR，当高血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，故糖尿病合并高血压病的患者应当控制血压，特别要注意妊娠糖尿病患者的妊高症情况。
④防止血栓形成：如阿司匹林抑制血栓素和前列腺素代谢产物的生成，抑制血小板聚集，对微血栓形成有一定的预防作用，但视网膜大量出血时不宜使用。
⑤毛细血管保护剂的应用：可以服用羟苯磺酸钙类药物，通过调节微血管壁的生理功能，增加渗透性和减少阻力，能够降低血浆黏稠度，降低血小板高聚集性，从而防止血栓形成，并提高红细胞柔韧性；能间接增加淋巴的引流而减轻水肿，从而延缓视网膜微血管病变的发生、发展过程。
⑥糖尿病黄斑水肿（DME）是DR的一个并发症，抗VEGF药物问世后，其对DME的治疗效果可谓立竿见影。抗VEGF类药物包括雷珠单抗、康柏西普和阿柏西普等多种药物，无论国内研究还是国外研究都显示这些药物具有很好的疗效。
（2）激光治疗：DR进入严重非增殖期或增殖早期，需要考虑激光治疗。
激光治疗视网膜光凝是公认的治疗或控制DR的最有效手段，通过破坏缺乏毛细血管灌注的视网膜组织，来达到改善视网膜的缺血缺氧状态，抑制新生血管形成，改变视网膜血流分布，使有限的血氧供应更多地流向包括黄斑在内的后极部，从而达到控制病情的作用。激光治疗被认为是治疗DR的有效方法。
DR进入严重非增殖期或增殖早期，即出现新生血管但尚未出现纤维增生改变时，要考虑进行全视网膜光凝。光凝治疗前须有完全清楚的眼底和眼底荧光血管造影资料，具体了解病情和病变。
光凝后应作定期随诊和复查，了解疗效，若有新的病变出现，可考虑追加激光治疗。
（3）手术治疗：DR进入增殖期，考虑手术治疗。
广泛玻璃体出血3个月以上不能自行吸收者需行玻璃体切割术。对早期严重玻璃体出血实行玻璃体切割术，恢复视力的可能性比延期手术要大得多，手术时机最好在玻璃体出血后半个月到1个月；
对于无玻璃体出血但已有严重的增殖性病变或波及黄斑区的视网膜脱离，也可行玻璃体切割术。
玻璃体切割术目的是清除玻璃体出血，松解玻璃体视网膜牵引，视网膜复位，完成激光治疗。
根据眼底情况考虑在玻璃体切除的基础上，恢复了屈光间质的透明性，行视网膜光凝、剥除纤维增生膜、使用硅油或惰性气体眼内填充等使视网膜复位，早期的手术成功率普遍具有90%以上，使视力逆转，控制了疾病的发展。
但是一旦进入疾病的晚期手术则难以成功。
经过手术的病人，都后悔没有早期做眼底检查，早发现早治疗，毕竟手术是痛苦的。
预防DR最好的方法就是早期筛查、早期诊断、早期治疗。对DR患者定期随访与专科治疗，可以使90%的患者避免严重视力下降。
强烈建议：确诊糖尿病以后，您一定要立即约一个眼科大夫看一下，详细地查一下眼底，对糖友来说大有益处。
作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰
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