病史：1 周前无明显诱因出现头晕，感头重脚轻、走路不稳，伴双下肢乏困无力，当时未在意，在家休息数天，感觉头晕、双下肢无力逐渐加重，独自步行困难，当地未做治疗，为系统治疗，今来我院，急诊科行头颅 CT 检查后以「头晕待查」诊断收住我科。自发病来，无发热，无头痛，无复视及饮水呛咳，无明显偏侧肢体无力及感觉异常，无抽搐及大小便失禁。平素精神食纳可，夜休可，大小便规律，外观正常。既往史：高血压病 3 年余，最高血压 160/100 mmHg，间断口服降压药物，监测血压正常。活动后心慌气短 1 年。患者诉牙痛 1 月余，一直口服消炎镇痛药物治疗，具体用药不详。查体：T：36.6 ℃，P：80 次/分，R：20 次/分，BP：150/10 mmHg。体型消瘦，双肺听诊呼吸音粗，心、腹查体未见明显异常。神经系统查体：神清，言语欠流利，问答切题，双侧瞳孔不等大，D 左：D 右 = 3：2 mm，光敏，眼球活动不受限，无眼震。口角不歪，伸舌不偏，咽反射存在。肢体感觉正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力 IV-级，双侧膝腱反射（+），双侧 Babinski 征可疑阳性，Kernig 征及 Brudzinski 征阴性，共济运动未查。辅助检查：头颅 MRI：双侧小脑半球、胼胝体体部、压部及双侧半卵圆中心多发新鲜脑梗塞。头颅 CT：双侧基底节、外囊区、左侧丘脑多发腔梗 脑白质脱髓鞘 脑萎缩。心电图：房性早搏 P 波高尖 完全性右束支传导阻滞 ST 段下移。胸部 CT：慢支肺气肿，肺大泡，双肺多发条索影，左肺上叶多发微小结节，考虑炎性结节，建议治疗后复查。白细胞：10 x 10^9/L。谷丙转氨酶 264 U/L, 谷草转氨酶 117 U/L，总胆红素 30.90 umol/L，钾 2.81 mmol/L。肾功、血糖、血脂、肝炎系列、凝血系列、同型半胱氨酸正常。头晕伴双下肢无力是谁惹的祸？
为什么该患者意识水平性加重？如何诊断？
初步诊断：1.头晕待查：后循环缺血？2.高血压病2级（很高危）3.多发腔隙性脑梗死 4.冠心病 劳力型心绞痛 心功能II级
定位：椎基底动脉系统，依据：头晕、双下肢乏困无力，神经系统查体：双下肢肌力IV-级，双侧膝腱反射（+），双侧Babinski征可疑阳性。 定性：血管性，依据：患者长期高血压、吸烟等脑血管病危险因素，依据头颅MRI可支持。
鉴别诊断：①分水岭梗死：颅内存在两个以上梗死灶，沿分水岭区域呈串珠状；②心源性脑梗死：有房颤病史，起病急，常以秒为单位，累及单侧前循环较多，较少累及后循环。③脑转移瘤：头颅MRI增强扫描：瘤周水肿、占位效应明显 环形强化。
诊疗计划：入院后完善相关检查，家属拒绝进一步检查，予以脑血管病二级预防。
病情变化：患者入院3天后逐渐出现思睡、嗜睡、昏睡到浅昏迷，意识水平进行性加重。
科主任积极组织病例讨论。
讨论目的：患者意识障碍，结合头颅磁共振，颅内广泛脱髓鞘病变，梗死病灶呈对称性，不能用脑血管病解释，讨论进一步明确诊断。
科室讨论意见：①颅内缺血性病变存在，并且有广泛对称性脱髓鞘性改变，考虑多发性硬化、格林巴利综合征可能，建议行腰穿、肌电图等检查进一步明确；②结合患者症状体征及相关辅助检查，以及患者平素长期牙痛、纳差营养不良，代谢性疾病可能性大，考虑原发性胼胝体变性。患者年龄大、且首次发病，多发性硬化不考虑；③患者呈不典型脑血管病，结合头颅磁共振，颅内多发脱髓鞘病变，考虑多发性硬化可能性大；④患者急性起病，病情进行性加重，病灶主要表现为胼胝体部，全脑广泛白质受损，脑水肿存在，考虑颅内静脉窦血栓形成，可行头颅MRV进一步明确。⑤本次发病前1月牙疼，在家口服止痛药物后，出现纳差。无一氧化碳接触史，发病前无发热、腹泻、头痛、呕吐等症状，急性起病，头晕、双下肢无力进行性加重，结合头颅磁共振可见颅内广泛脱髓鞘改变，双侧小脑半球、胼胝体体部、压部及双侧半卵圆中心多发新鲜脑梗塞，梗死病灶呈对称性，颅内病灶不符合脑血管病引起的梗死。可排除颅内肿瘤、格林巴利综合征等目前考虑急性脱髓鞘性脑病可能性大，多发性硬化、急性脑脊髓脑炎不排除，建议行腰椎穿刺、脑干听觉诱发电位、肌电图等检查进一步明确；⑥患者发病前无发热、腹泻、头痛、呕吐等症状，急性起病，头晕、双下肢无力进行性加重，结合头颅磁共振可见颅内广泛脱髓鞘改变，双侧小脑半球、胼胝体体部、压部及双侧半卵圆中心多发新鲜脑梗塞，梗死病灶呈对称性，颅内病灶不符合脑血管病引起的梗死。考虑多发性硬化可能性大，建议行腰椎穿刺、脑干听觉诱发电位、肌电图等检查进一步明确。可给予激素诊断性冲击治疗。向家属告病重，病情危重，积极治疗，加强护理，估计预后差。
脑动脉～磁共振查了吗？
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