肝豆状核变性患者如果能够早期诊断并给予及时有效的治疗，多数患者病情可获有效控制，像正常人一样生长发育、学习、工作和享受人生。然而，如果不能早期发现并及时治疗或者自行中断药物治疗，则会引起肝硬化、肝功能衰竭等并发症，甚至危及生命。为此，请永远永远永远不要擅自停药！
青霉胺和锌剂是肝豆状核变性患者在低铜饮食的同时首先考虑的口服用药，药物治疗的核心目标是减少铜沉积对各个器官的毒性损伤。以肝功能异常或代偿期肝硬化为主要表现的肝豆状核变性患者，一般起始治疗药物首选青霉胺治疗，根据24h尿铜决定青霉胺的最大剂量和维持期的剂量；以神经症状为主要表现的患者，一般选择锌剂或小剂量青霉胺逐渐加量，在治疗过程中，密切监测患者神经症状是否加重，如神经症状加重，需减少或停用青霉胺；失代偿期肝硬化患者常伴有血细胞减少，一般首选青霉胺治疗，但因患者有白细胞及血小板的减少，常常青霉胺不能增加到理想剂量，需联合锌剂治疗（药物使用流程见表1）。对于药物治疗无效的终末期肝病或肝衰竭患者，有肝移植指征。对于初诊患者及长期治疗的患者，医生及患者都需要了解使用这两个常用药物的作用机制、起始剂量及维持期药物剂量、药物服用注意事项及随访目标，其中24h尿铜是重要的随访指标（见表2）。
青霉胺适用患者
青霉胺是肝豆状核变性儿童和成人首选的一线治疗药物。
作用机制
青霉胺是一种带有巯基的强效金属螯合剂，主要是通过螯合细胞内的铜，使之进入血液循环，随尿液排出体外，进而减少铜在体内的沉积。 服药时间：空腹服用，建议餐前1-2小时。
不能与食物、抗酸剂、铁剂一起服用，影响药物的疗效。 推荐剂量：需要根据体重调整剂量，分2-3次口服。
成人：一般是小剂量开始并逐步加量，起始剂量一般每天250-500 mg，缓慢加量，每天最大剂量为1000-1500mg；达到疗效后逐步减量至每天750-1000mg，长期维持。儿童：起始治疗：小剂量开始，逐步增加剂量，直至20mg/kg/d；维持治疗：10-20mg/kg/d，最大750-1000mg/d。 如何监测疗效和副作用24h尿铜：是服用青霉胺患者调整药物剂量的重要参考指标，一般维持期治疗的患者建议尿铜在200-500μg。
使用前的注意事项1. 青霉胺可能会加重肝豆状核变性患者的神经精神症状，对于有严重神经精神症状的患者，需慎用此药。2. 使用前需要做青霉素皮试，阴性后才能使用。3. 记得补充维生素B6，建议每天三次，每次10mg。 有哪些不良反应?
过敏反应：发热、皮疹、淋巴结肿大，外周血中性粒细胞减少和血小板减少，需密切监测患者的血常规。
中毒性肾损害：蛋白尿,尿中出现红细胞、白细胞，需密切监测患者的尿常规和肾功能。
红斑狼疮样综合征。
肺出血肾炎综合征。
什么情况下需要考虑停药或减少剂量？
严重的不良反应。神经精神症状的加重。 如果遇到有外科手术，青霉胺怎么服用？
所有外科手术，青霉胺剂量建议暂时减少到250-500mg/d，直至伤口愈合。同样，妊娠最后3个月、剖宫产分娩在切口愈合前，也应该减少剂量。 锌剂 适用患者：神经型患者；无症状患者；维持期的治疗；不能耐受青霉胺治疗的患者。
作用机制：诱导肠粘膜合成金属硫蛋白，阻止铜的吸收；诱导肝细胞合成金属硫蛋白，减轻肝脏铜的蓄积；抑制铜在肠道的吸收，促进粪铜的排泄。
服用时间：餐后1-2小时
推荐剂量（锌元素含量，举例葡萄糖酸锌一粒含锌10mg）：
需要根据年龄或体重调整剂量＜5岁：50 mg/d，分两次口服；5-15岁：75 mg/d 分三次口服；≥16岁：150 mg/d 分三次口服（每次葡萄糖酸锌5片)。 主要副作用：胃部刺激症状和便秘
如何减少胃部不适？早上第一次服用锌剂时，建议中午吃点肉（火鸡或火腿等），不要同时服用碳水化合物（面包等）！继续用药后，恶心等胃肠道反应通常会减轻。 什么情况下需要考虑换药？持续的转氨酶异常；不能耐受的消化道症状或消化性溃疡的患者。
如何监测疗效和副作用
血锌，尿锌，血清铜，24小时尿铜，血常规等。初诊患者建议根据医生建议；维持期患者建议每6月复查一次。 表1：肝豆状核变性患者治疗药物使用的简要流程
表2：肝豆状核变性患者药物监测随访指标
青霉胺
锌剂
控制良好/依从性好
24h尿铜 200-500μg
24h尿铜 < 75 μg
血清游离铜 100-150μg /L
血清游离铜 100-150μg /L
停药48小时，24h尿铜 <100 µg
24h尿锌> 2000μg
依从性差/剂量不足
24h尿铜 < 200μg或
> 500μg
24h尿锌 < 1000μg
且血清游离铜 > 150μg/L
血清游离铜 > 150μg /L
停药48小时，24h尿铜 > 100 µg
治疗过度
24h尿铜< 200μg
24h尿铜 < 25μg
且血清游离铜 < 50μg /L
且血清游离铜 < 50μg /L
作者： 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 曹海霞 范建高
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