急性心衰不应常规利尿！

急性失代偿性心力衰竭的直接治疗目标是迅速缓解症状，改善组织灌注，恢复稳定的血流动力学状态。患者具体的治疗需要依据血流动力学指导，而非统一的「强心、利尿、扩血管」！ 

01

急性心衰的临床分型

当患者迅速确诊心衰（急性肺水肿，心源性休克，或慢性心衰急性加重），下一重要步骤就是评估心脏前、后负荷，血容量及循环灌注状态。

可采用「冷暖湿干」临床分型，该分型法与血流动力学指标、Killip 心功能分级相对应，便于快速判断病情和决定初始治疗措施（图 1）。

 

「冷暖湿干」临床分型

• 湿暖型：最常见。血管型由液体血管内再分布引起，血压正常或升高为主要特征；心脏型由液体潴留引起，循环淤血为主要表现。
• 湿冷型：容量负荷重且外周组织灌注差。
• 干冷型：处于低血容量状态，出现低血压和外周组织低灌注。
• 干暖型：容量负荷和外周组织灌注尚可。

 

图 1  急性心衰的临床分型

 

表 1「冷暖湿干」临床分型与 Killip 心功能分级

 

02

根据 AHF 的临床分型确定治疗方案

根据患者的临床特点确定临床分型，不同的临床分型，采取的治疗方法不同。低灌注的患者，药物治疗以扩容、β-肾上腺素能激动剂、血管收缩药物为主。非低灌注的患者，药物治疗以利尿、扩管、强心为主（图 2）。

• 容量过负荷的湿暖、湿冷型：利尿剂为首选药物

2021 年欧洲心脏病学会（ESC）指南的推荐伴容量过负荷（肺循环和/或体循环淤血）的急性心衰患者使用静脉袢利尿剂以改善症状。出现淤血（湿暖、湿冷）情况下是需要利尿治疗的，但在收缩压 ＜ 90 mmHg 的情况下则需谨慎。

• 低灌注的的干冷、湿冷型：扩容纠正低血压

予静脉补液纠正休克，可予多巴胺等药物纠正低血压。血压 ＜ 80 mmHg，建议使用去甲肾上腺素或肾上腺素。干冷型，存在低灌注与低血容量，以扩容、正性肌力药物治疗为主，不宜利尿；湿冷型合并低血压者，当低灌注纠正后才可考虑使用利尿剂。

 

• 干暖型无需利尿

干暖型，并无淤血，一般无需利尿。

 

图 2 AHF 早期阶段的分型管理

 

03

急性心衰如何精准利尿

利尿剂使用的优化剂量、时机及调整可参照两张流程图（图 3、图 4）。

 

图 3  急性心衰利尿治疗的流程（入院 24 小时内）

备注：适用于淤血伴容量过负荷；

*  淤血快速缓解后若仍呼吸困难，应考虑其它原因；

& 速尿在肾功能不全时可考虑更大剂量。

图 4  急性心衰利尿治疗的流程（入院 24 小时后）

 

参考文献

1. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志 2018;46:760–89.

2. Basraon J, Deedwani PC. Diuretics in heart failure: practical considerations. Med Clin North Am 2012;96:933–42. doi: 10.1016/j.mcna.2012.07.003.

3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129–200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.

4. 中国医师协会急诊医师分会, 中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会. 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南 (2017). 中国急救医学 2017;37:1063–74.

5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021;42:3599–726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

6. Felker GM. Building the Foundation for a New Era of Quadruple Therapy in Heart Failure. Circulation 2020;141:112–4. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044578.

7. Mullens W, Damman K, Harjola V-P, Mebazaa A, Brunner-La Rocca H-P, Martens P, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019;21:137–55. doi: 10.1002/ejhf.1369.

8. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;364:797–805. doi: 10.1056/NEJMoa1005419.

9. 杨杰孚, 李莹莹. 从《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》看容量管理. 临床药物治疗杂志 2019;17:10–4.

10. 中国医师协会心力衰竭专业委员会; 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会; 心力衰竭容量管理中国专家建议. 中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）2018;2:8–16. doi: 10.3760/cma.j.issn.2096-3076.2018.03.004.

11. 国家卫生计生委合理用药专家委员会；中国药师协会; 心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志（电子版）2016;8:19–66. doi: 10.12037/YXQY.2016.09-06.