剧烈腹痛伴血淀粉酶显著升高，只想到胰腺炎就错了

患者：男，72 岁。

现病史：因上腹部两天入院，腹痛波及全腹，于当地医院查腹部 CT 提示腹腔积液、急性胰腺炎考虑；为求诊治，遂来我院急诊就诊。

急诊查血常规提示：白细胞 10.1×10^9/L，血淀粉 1644 u/L，肌酐 197 μmol/L，血钾 5.87 mmol/L，血钙 1.49 mmol/L

腹部增强 CT 提示：胰腺炎待排；腹盆腔积液，双侧胸腔积液；肝脏小囊肿，胆囊炎，左侧肾前筋膜增厚。

故急诊拟「急性胰腺炎」收入病房。

白班考虑急诊重症胰腺炎，予以胃肠减压、白蛋白、补液扩容、抑酸、泰能抗感染、善宁泵、灌肠等对症支持治疗。

夜班时候患者家属反映病人腹胀、腹痛症状无明显好转，查体患者心率 122 次/分，呼吸较为急促，腹部膨隆明显，满腹压痛及反跳痛，腹部正中可见一长约 10 cm 的纵行手术瘢痕，患者自述未排气、排便，恶心、呕吐，胃肠减压管内可见黄色胆汁引出。

追问病史得知患者 3 个月前因十二指肠穿孔，于当地医院行「十二指肠修补术」，术后未控制饮食。

当地医院 CT 提示胰腺稍肿大，但是胰腺周围无明显渗出；今天在我院行增强 CT 提示肠管无明显扩张，胰腺周围征象未指向「重症胰腺炎」。

这个病人是胰腺炎吗？胰腺炎的诊断标准：腹痛、血淀粉酶超过正常值三倍以上、影像学支持；3 条中符合 2 条就可诊断了，这个病人是符合标准的，他甚至有暴饮暴食的诱因、肾功能损伤、血钙降低等表现，可是这个胰腺形态的确不像。

为什么会这样？是忽略了什么？你是如何考虑的？

sdhzlw2007

消化内科认证医师

提请大家注意的是腹腔积液的CT密度值，尤其是血性腹水的要高于其它渗出液，可见于脏器损伤破裂出血如肝脾破裂、异位妊娠及缺血性肠病致肠坏死出血，经验告诉我们：急腹症见腹腔积液时，神经要绷紧弦，诊断性腹穿仍是诊断利器、定海神针！

有时候详细的查体问诊能解决大问题，不能听病人和家属或其他医生说没问题就当没问题处理。

但是按照诊断标准，胰腺炎是可以诊断的，临床上基本都是这么干，这个避坑太考验人了。而且胰腺炎引起的腹水淀粉酶也可以升高

flymengmeng：是不是可以诊断胰腺炎合并胃肠穿孔

医生珍妮t：就是觉得胰腺没有炎症 因为胰腺形态基本正常 也不饱满

个人认为，该患者急性胰腺炎和穿孔同时存在。按照急性胰腺炎诊断标准是完全可以诊断的，且胰腺炎早期可以表现为轻度肿胀（初始外院ct)。穿孔表现在诊断性穿刺的结果，如果切换到肺窗上能看到肝周积液旁边那个地方有气体的话，就进一步明确了（不过后腹膜穿孔不一定能看到游离气体)；诊断性穿刺液淀粉酶极高，墨绿色，很可能也混合着胆汁。十二指肠壶腹部是胆总管和胰管汇合开口处，附近区域也可能存在术后管腔狭窄，发病前有过度进食史，胆汁和胰液大量分泌，共同作用导致胆管及胰管内高压，胰腺炎。这些共同因素同时也可以导致术后附近区域，特别是吻合口穿孔。至于先出现胰腺炎还是穿孔，就很难鉴别了。

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肝胆外科认证医师

这个是典型的十二指肠或高位小肠穿孔。从淀粉酶在肠道灭活的生理过程可知。这种穿孔位置漏出的肠液中胆汁和淀粉酶都很高。CT看十二指肠周围的渗出改变。肝功能结果，往往也会有胆红素升高。