治疗原发性骨质疏松症，钙剂和维生素 D 该怎么选？如何用？

原发性骨质疏松症防治的基础是调整生活方式和补足钙剂及维生素 D。然而钙剂和维生素 D 种类繁多，如何准确选用药物，一直困扰着专科医生。今天我们就一起聊一聊原发性骨质疏松症患者钙剂和维生素 D 该怎么选？如何用？

一、钙剂

充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。

什么情况需要补钙？

人体中的钙 99% 存储于骨骼和牙齿中，只有 1% 存在于内环境和其他组织细胞中。血钙参与重要的生理功能，如调节血管舒缩、肌肉收缩、激素分泌、信号转导等。

正常情况下人体血钙含量总是相对稳定的，而通常检测的血钙，包含游离钙和白蛋白结合钙两部分，所以会受到白蛋白水平的影响。因此，不能用血钙水平来判断是否缺钙。

原发性骨质疏松的两种诊断标准

来源：用药助手App—诊疗顾问—原发性骨质疏松

2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为 800 mg(元素钙)，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1000～1200 mg。而且，研究显示膳食钙优于补充的钙剂，因此应尽可能通过饮食摄入充足的钙。当饮食钙摄入不足时，即可给予钙剂补充。

钙剂应该补多少？

营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙 400 mg，故尚需补充元素钙约 500～600 mg/d。不同年龄段钙参考摄入量见表 1，参考摄入量与实际膳食摄入量的差值，即为每天需要补充的元素钙剂量。24 小时尿钙排泄量可用于评估钙的摄入量及吸收量是否充足。

表 1 中国营养学会膳食钙参考摄入量

应该选用哪种钙剂？

钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性（见表 2）。

碳酸钙为最常用的钙剂，含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。其次为枸橼酸钙，含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。

表 2 不同钙剂元素钙含量及特点

此外，高血钙和高尿钙时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量（建议<1500 mg/d），超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。

二、维生素 D

维生素 D 主要通过接受紫外线照射后由皮肤合成。进入循环的维生素 D 先在肝脏被 25-羟化酶羟化为 25-羟维生素 D［25(OH)D］（这一步羟化几乎不受限制），然后在肾脏和外周组织被 1-α-羟化酶进一步羟化成 1，25(OH)2D [即活性维生素D，占 25(OH)D 浓度的 0.1%]，其与维生素 D 受体结合后发挥生理功能，最后在 24-羟化酶作用下失活并从胆汁排出。

为什么要补充维生素 D？

充足的维生素 D 可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、减少钙从肾脏排泄、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险，还可以增加双膦酸盐等抗骨质疏松药物的疗效。

此外，维生素 D 还有很多骨骼外作用，如抗癌、调剂免疫、改善代谢等。人体循环中超过 85% 的 25(OH)D 被骨外组织利用，如果循环中维生素 D 不足，其骨外的有益作用也无法顺利发挥。

在中国人的饮食当中，富含维生素 D 的食物极少，因此食物中获得的维生素 D 很少。在我国维生素 D 不足状况普遍存，当体内合成的维生素 D 不能满足机体的需求时，就需要外源补充。

普通维生素 D 应该补多少？

2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议：

• 成人推荐维生素 D 摄入量为 400 IU/d; 
• 65 岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素 D 缺乏，推荐摄入量为 600 IU/d; 
• 可耐受最高摄入量为 2000 IU/d；
• 维生素 D 用于骨质疏松症防治时，剂量可为 800～1200  IU/d。

25(OH)D 与血清中的维生素 D 结合蛋白结合，这是维生素 D 在体内循环中最丰富、最稳定的存在形式，因此被用来评价人体的维生素 D 水平。

对于维生素 D 不足或缺乏的患者，需补充的剂量与上述推荐不同，建议根据血清 25(OH)D 的检测水平来指导维生素 D 的补充。

当 25(OH)D＞30μg/L 时即可接近获得最佳的肠钙吸收效果，因此，25(OH)D 水平应达到或高于 30μg/L，最佳范围为 30-50μg/L。25(OH)D 的半衰期为 15～20d，所以应该每 3 个月监测 1 次。

要使 25(OH)D 达到 30μg/L，通常需要补充普通维生素 D 1000～2000 IU/d ，3 个月后根据检测结果调整剂量。对于肥胖、吸收不良、老年患者，可酌情增加维生素 D 用量。

摄入普通维生素 D 不容易发生中毒，研究显示，连续 6 个月每天摄入 10000 U 或每天 ＞50000 U 才可能导致中毒。国际医学学会推荐的安全剂量上限为长时间每天补充维生素 D 不超过 4000 IU。

表 3 推荐维生素 D 摄入量

另外，由于维生素 D 为脂溶性，需要脂肪帮助吸收，推荐在饭后服用。

当没有口服制剂或不能耐受口服制剂时，可以在肝肾功能正常的前提下选用维生素 D3 针剂(300000 U/支)，每 3 个月肌注 1 次。不推荐一年一次大剂量使用维生素 D 制剂。

什么情况选用活性维生素 D？

目前市面上的活性维生素 D 制剂主要有 1-α-OH-D3（阿法骨化醇）和 1,25(OH)2D3（骨化三醇）。

由于肝脏的 25 羟化过程几乎不受限制，经过肾脏的羟化的活性维生素 D[1,25(OH)2D]的血清浓度仅占 25(OH)D 的 0.1%，因此 1,25(OH)2D 的降低不容易发生，通常不是因为体内 25(OH)D 不足，而是因为肾脏的 1-α 羟化不足引起，常见于肾功能不全的患者。

因此，活性维生素 D 主要适用于肝肾功能不全、有维生素 D 代谢异常的患者，目前推荐慢性肾病(4～5期)、透析或肾小球过滤率 ≤30mL/min 的患者使用。

此外，系统评价显示活性维生素 D 在减少非椎体骨折和跌倒方面，比普通维生素 D 有优势。因此，小剂量活性维生素 D 也可考虑用于高龄、高跌倒风险的患者，以快速改善症状和肌肉功能。

活性维生素 D 与受体的亲和力极强，经外源过量补充后发生高血钙和高尿钙的风险显著高于普通维生素 D。因此，使用过程中应该监测血钙和尿钙，及时调整剂量。

总之，原发性骨质疏松症需要综合治疗，补充钙剂和维生素 D 只是基础，还需要调整生活方式、控制危险因素，必要时给予抗骨质药物干预以及康复治疗。

《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017 年版)》