据报道，门-肠系膜静脉血栓（PMVT）的发病率为1.8-2.7/100,000（Acosta, et al. Br. J. Surg. 2008, 95, 1245-1251; Harnik, et al. Vasc. Med. 2010, 15, 407-418）。肠系膜静脉（MV）血栓常继发于恶性肿瘤、胰腺炎和感染等疾病（Chawla, et al. J. Clin. Exp. Hepatol. 2015, 5, 22-40）。PMVT是引起肠系膜缺血坏死的罕见原因，仅占5%-15%（Grendell, et al. Gastroenterology 1982, 82, 358-372）。PMVT患者的临床结局与血栓范围、血栓体积、血栓分期及肠缺血放射学特征等方面相关。因此，早发现、早治疗至关重要。PMVT的治疗目的是防止门-肠系膜静脉（PMV）内弥漫性血栓的进展或逆转PMV内弥漫性血栓，以及治疗其并发症。目前，PMVT尚无标准化治疗方案。最近，Benmassaoud等提出了阶梯式溶栓治疗，即全身溶栓（ST）治疗失败后进行局部导管直接溶栓（CDT）治疗（Benmassaoud, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019, 50, 1049-1058）。Journal of Clinical Medicine杂志于2022年8月在线发表了一篇题为《非肝硬化患者门-肠系膜静脉血栓的早期导管直接溶栓治疗》的文章，该研究旨在报告非肝硬化PMVT患者的CDT操作、治疗策略和临床结局。Chiang等纳入了自2004至2020年期间的16例有高风险肠坏死的急性或慢性非肝硬化PMVT患者（平均年龄：48.6岁）。8例患者血栓延伸至近静脉弓处周围MV。经肝途径CDT的主要操作步骤包括：尿激酶（UK）输注（60,000-30,000 IU/h合并肝素300-400 IU/h）、导管抽吸和（或）球囊扩张、裸金属支架（BMS）放置。血栓累及周围MV的患者，额外加用肠系膜动脉内输注UK（30,000 IU/h）。对于肝内门静脉（PV）再通不良患者，进一步采用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。结果显示，所有患者均采用了经肝途径，8例患者附加肠系膜动脉间接溶栓治疗。共输注UK 2,040万IU，持续时间1-21天。3例患者PV再通失败后进一步行TIPS。操作成功率为100%，PMV完全再通率为80%、部分再通率为20%。无严重手术相关并发症发生。30天死亡率为6.7%。两年首次通畅率为84.6%。总的来说，CDT对急性或慢性PMVT均是安全有效的。因此，一旦确诊为PMVT，经肝途径CDT可作为抢救治疗的首选治疗策略。对于非肝硬化PMVT患者，若肝内PV再通失败，可进一步行TIPS治疗。研究纳入了16例非肝硬化PMVT患者；其中，男性12例、女性4例；平均年龄为48.6±23.2岁，年龄范围为9-96岁。9（56.3%）例患者有明确的危险因素（骨髓增殖性疾病3例，抗凝血酶III缺乏症2例，抗磷脂抗体综合征、蛋白C缺乏症、肾病综合征和胰腺炎各1例）。9例患者临床表现发生在2周内、3例在4周内、4例超过4周。计算机断层扫描（CT）显示PV海绵样变8例、腹水8例、肠壁增厚15例、肠壁变薄1例。一例慢性PMVT患者，女，9岁，肾病综合征，主诉为间歇性腹痛6个月。经皮肝穿刺PV造影证实CT表现。箭头：PV海绵样变。
经皮肝穿刺PV造影显示：经连续输注UK（12天总剂量为680万IU）、BMS放置、反复球囊扩张，SMV、SV、PMV、肝内PV均再通。术后128个月随访行彩色多普勒超声，检查血管通畅性。
一例慢性PMVT急性加重患者，男，44岁，主诉为腹痛22天。
经皮肝穿刺PV造影显示：弥漫性PMVT累及肝内PV周围小静脉，未累及肠系膜周围小静脉（曲线箭头）。
经皮肝穿刺PV造影显示：经连续输注UK、反复导管抽吸，PV右支（曲线箭头）部分再通。
经皮肝穿刺PV造影显示：MV和PV主干几乎完全再通，因无后继血栓溶解而肝内PV未显影。
3个月随访CT（斜矢状位图像重建）显示：PMV再通且TIPS分流道通畅。
患者，男，58岁，5年前因MV血栓行节段回肠切除，主诉为腹痛4天。
经皮肝穿刺PV造影显示：PMVT累及近静脉弓处肝内PV、MV周围小静脉。
上部：X线透视显示：行导管（6F Envoy导管）抽吸。下部：抽吸出的新鲜性、陈旧性血栓。
肠系膜上动脉（SMA）血管造影（静脉期）显示：MV未显影。
经皮肝穿刺PV造影显示：经肝PV（持续6天）和经SMA（持续3天）途径反复球囊扩张、导管抽吸和连续输注UK，PV主干和肝内PV再通。曲线箭头：残留的PV海绵样变。
SMA血管造影（静脉期）显示：经治疗后，MV和PV显影。
一例慢性PMVT急性加重患者，男，40岁，抗凝血酶Ⅲ缺乏症，主诉为腹痛3天。
冠状位CT显示：PMV完全闭塞、肠壁水肿增厚、腹水、PV海绵样变（曲线箭头）。
经皮肝穿刺PV造影证实CT表现。弥漫性血栓累及肠系膜周围小静脉（圈）和肝内PV。曲线箭头：PV海绵样变。
经皮肝穿刺PV造影显示：经肝和SMA途径行局部CDT，于12天输注UK 1160万IU后，SMV、PV主干、肝内PV再通。PV海绵样变未显影。
8个月随访冠状位CT显示：PMV通畅，肠袢外观正常。
血栓累及部分PMV的患者3例，经肝途径CDT输注小剂量UK，其中2例患者PMV完全再通。血栓未累及外周MV的患者5例，PMV均完全再通。其中，1例患者接受了TIPS，术后25个月出现复发性胃底静脉曲张出血并接受内镜下硬化剂注射手术，硬化剂溢出导致PMV完全闭塞；其余4例患者在影像随访1-128个月期间PMV均通畅。血栓累及外周MV的患者8例。其中，1例在CDT治疗的第3天拒绝进一步溶栓，而接受全身抗凝治疗，第11天死于缺血性肠病并发症。其余7例患者均经肝和肠系膜动脉途径行CDT治疗，4例患者PMV完全再通，并在长达118个月的随访期内通畅性良好；3例患者CDT溶栓失败，其中2例患者进一步行TIPS，这2例患者的PMV血管造影均显示血管通畅，但血流速度缓慢。1例患者第30天死于缺血性肠病并发症。所有患者均经肝内PV入路。8例患者额外接受了肠系膜动脉间接溶栓治疗，其中3例接受了TIPS治疗。排除1例不接受后续CDT治疗的死亡患者，15例患者的溶栓操作成功率为100%；PMV完全再通率为80.0%（12例）、部分再通率为20.0%（3例）；30天死亡率为6.7%（1例）。排除2例无影像学随访患者，13例患者在1-128个月影像学随访期间的PMV总体两年首次通畅率为84.6%。急性PMVT患者的临床表现不能反映真正的血栓分期。超声引导下经肝途径CDT联合个体化溶栓方案操作成功率高、失败风险低。CDT治疗越早启动，PMV再通率越高，患者临床结局越好。因此，建议一旦确诊为急性PMVT，应将早期局部CDT作为主要治疗手段。PMVT的治疗策略目标应是实现PMV完全再通。经肝途径CDT联合个体化溶栓方案治疗急性和慢性PMVT均安全有效。
于宏璐，北部战区总医院消化内科，大连医科大学研究生院。
祁兴顺，北部战区总医院消化内科，副主任医师，博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师。中国科协十大代表。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Advances in Therapy杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor、Journal of Clinical and Translational Hepatology杂志Academic Editor、Frontiers in Medicine杂志Associate Editor、Medicine杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为42，总共6035次引用。
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