患者女性，26 岁，以「胆囊结石」收冶入院，无药物、食物过敏史，手术后病情稳定。
因患者存在肝功能损伤，予 5% 葡萄糖注射液 250 mL + 多烯磷脂酰胆碱注射液 30 mL，静脉滴注完毕更换 5% 葡萄糖注射液 250 mL + 硫普罗宁 0.4 g + 10% 氯化钾注射液 5 mL，25 min 后患者发现输液器滴管无滴注现象，输液管出现白色絮状物。
立即更换 0.9% 氯化钠注射液 250 mL 及输液器并通知医生，患者未诉特殊不适，生命体征平稳，未行特殊处理。
「白色絮状物」从何而来？
多烯磷脂酰胆碱注射液主要成分为易吸收利用的高能多烯磷脂酰胆碱，具有使受损的肝功能和酶活力恢复正常，调节肝脏能量平衡，促进肝脏组织再生，预防胆汁阻塞等生理功能。在临床上，常与还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等联合使用。
在上述案例 [1] 中：
1、电解质离子方面
多烯磷脂酰胆碱说明书中明确规定，严禁用电解质溶液（氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液等）稀释。若要配制静脉输液，只能使用不含电解质的葡萄糖注射液（如 5%～10% 葡萄糖注射液、木糖醇注射液）稀释。
而硫普罗宁组液体含有氯化钾注射液，因此，硫普罗宁组液体与多烯磷脂酰胆碱组液体之间应建立临床用药间隔。若需同时使用时，可在其间使用 5% 葡萄糖注射液冲管，而不能用 0.9% 氯化钠注射液冲管。由于氯化钠注射液中的钠离子为电解质溶液，电解质的盐析作用，可使硫普罗宁与多烯磷脂酰胆碱发生凝聚反应而产生微粒，当药物达到一定浓度时，就会产生浑浊。
2、化学结构方面
硫普罗宁为一种酸性化合物，包含巯基与羧基，使其更易发生氧化反应，造成药液变浑浊。有相关研究 [2] 显示，直接将稀释后的硫普罗宁与多烯磷脂酰胆碱进行融合，会即刻出现浑浊现象，而将两种药物的浓度加大时，就逐渐会出现白色絮状物。
此外，也有多烯磷脂酰胆碱注射液与注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸配伍时立即出现白色絮状浑浊物的相关报道 [3]。不仅如此，多烯磷脂酰胆碱注射液与注射用还原型谷胱甘肽、复方氨基酸注射液、维生素 K1 注射剂、左氧氟沙星注射剂等药品均存在配伍禁忌，联合使用时应分别滴注，且需冲管或换管，冲管应使用 5% 或 10% 葡萄糖注射液、5% 木糖醇注射液等非电解质溶液 [4, 5]。
临床如何合理选择使用保肝药？
保肝药按作用机制分为保肝解毒药、必须磷脂类、缓解胆汁淤积型、甘草酸类抗炎药、降酶、抗氧化类、治疗肝性脑病类及改善肝细胞能量代谢药等。
1、保肝解毒类
代表药物：还原型谷胱甘肽（谷胱甘肽）、硫普罗宁及葡醛内酯。
代表药物还原型谷胱甘肽硫普罗宁
剂型规格注射剂：0.3 g、0.6 g、1.2 g/支；片剂：0.1 g/片注射液：2 mL:100 mg/支；片剂：100 mg/片
作用机制对抗氧化剂对巯基的破坏作用，保护细胞中巯基的蛋白质和酶提供巯基，具有解毒、抗组胺、清楚氧自由基和保护肝脏的作用
适应症用于防治药物（如化疗药物，抗结核药物，精神神经科药物，扑热息痛等）、放射治疗、酒精和有机磷等引起的组织细胞损伤用于改善各类急慢性肝炎的肝功能；用于脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤及重金属的解毒
用法用量肌注：0.3～1.8 g/次，1 次/日；静脉滴注：1.2～1.6 g/次，1 次/日；口服：50～100 mg/次，1～3 次/日静脉滴注：200 mg/次，1 次/日，连续使用 4 周；口服：100～200 mg/次，3 次/日，饭后服用，疗程 2～3 个月后继续下一个疗程
注意事项注射剂可引起过敏性休克；有哮喘发作史的患者慎用。可引起血液系统、消化系统、泌尿系统等不良反应
代表药物葡醛内酯乙酰半胱氨酸
剂型规格片剂：100 mg/片注射液：20 mL : 4 g/支
作用机制在体内可与含巯基或羧基的毒物结合，形成低毒或无毒结合物，由尿排出体外，保护肝脏和解毒体内氧自由基清除剂，可能与维持或恢复谷胱甘肽水平有关，也可能改善血液动力学和氧输送能力，扩张微循环发挥肝脏保护作用
适应症急慢性肝炎的辅助治疗在综合治疗基础上用于肝衰竭早期治疗，以降低胆红素、提高凝血酶原活动度
用法用量口服：成人，1～2 片/次，3 次/日；5 岁以下儿童，半片/次，3 次/日；5 岁以上儿童及青少年，1 片/次，3 次/日静脉滴注：8 g（40 mL）用 10% 葡萄糖注射液 250 mL 稀释滴注，1 次/日，疗程 45 天
注意事项偶有面红、轻度胃肠不适，减量或停药后即消失对支气管哮喘或有支气管痉挛史、胃溃疡、胃炎病人者应慎用
2、必须磷脂类
代表药物：多烯磷脂酰胆碱。
代表药物多烯磷脂酰胆碱
剂型规格注射液：5 mL : 232.5 mg/支；胶囊剂：228 mg/粒
作用机制提高必须磷脂，保护和快速修复肝细胞膜
适应症用于各种类型的肝病，如肝炎、慢性肝炎、肝坏死、肝硬化、肝昏迷及胆汁阻塞等
用法用量静脉制剂：成人及青少年每日 5～10 mL，严重病例 10～20 mL口服制剂：12 岁以上的儿童、青少年和成年人开始时 2 粒（456 mg）/次，3 次/日；每日服用量最大不能超过 6 粒（1368 mg）；需随餐服用，用足够量的液体整粒吞服，不要咀嚼
注意事项严禁使用含电解质的注射液稀释；含苯甲醇，3 岁以下儿童禁用，禁止用于儿童肌肉注射。
3、缓解胆汁淤积类
代表药物：腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸。
代表药物腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸
剂型规格注射剂：0.5/支；肠溶片：0.5 mg/片胶囊：250 mg/粒
作用机制稳定细胞膜、调节免疫、线粒体保护、促胆汁分泌
适应症用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积；适用于妊娠期肝内胆汁淤积胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁淤积性肝硬化）、胆汁反流性胃炎等
用法用量初始治疗：注射剂，每天 500～1000 mg，肌肉或静脉注射，共两周，静脉注射必须非常缓慢维持治疗：肠溶片，每天 1000～2000 mg，口服按体重计算，每日 10 mg/kg，分 2～3 次使用
注意事项不宜与碱性溶液或含钙溶液混合胆道完全梗阻禁用
4、甘草酸类抗炎药
代表药物：复方甘草酸苷、甘草酸二胺及异苷草酸镁。
代表药物复方甘草酸苷甘草酸二胺异苷草酸镁
剂型规格注射剂：20 mL/支；胶囊：25 mg/片注射液：10 mL : 50 mg/支；胶囊：50 mg/粒注射液：10 mL : 50 mg/支
作用机制有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用，具有保护肝细胞，改善肝功能作用
适应症治疗慢性肝病，改善肝功能异常；可用于治疗湿疹、皮肤炎、荨麻疹适用于伴有谷丙氨基转移酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗用于慢性病毒性肝炎和急性药物性肝损伤；改善肝功能异常
用法用量注射剂：成人通常 1 次/日，最大剂量为 100 mL/日口服剂：成人通常 2～3 粒/次，小儿 1 粒/次，3 次/日，饭后口服；可依年龄、症状适当增减静脉滴注：150 mg（3 支）/次，以 10% 葡萄糖注射液 250 mL 稀释后缓慢滴注，1 次/日口服剂：150 mg/次，3 次/日静脉滴注：0.1 g～0.2 g/次，以 10% 葡萄糖注射液或 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液 250 mL 或 100 mL 稀释后滴注
注意事项注射剂可能会出现过敏性休克，假性醛固酮症、血钾下降等有纳差、恶心、呕吐、腹胀，以及皮肤瘙痒、荨麻疹、口干和浮肿等不良反应严重低钾血症、高钠血症、心力衰竭、肾功能衰竭的患者和未能控制的重度高血压患者禁用
5、降酶、抗氧化类
代表药物：水飞蓟宾、水飞蓟素。
代表药物水飞蓟宾水飞蓟素
剂型规格胶囊：35 mg/粒胶囊：以水飞蓟宾计，相当于水飞蓟素 140mg/粒
作用机制稳定细胞膜、调节免疫、线粒体保护、促胆汁分泌
适应症用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积；适用于妊娠期肝内胆汁淤积胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁淤积性肝硬化）、胆汁反流性胃炎等
用法用量口服：70～140 mg/次，3 次/日口服：140 mg/次，3 次/日
注意事项水飞蓟素为四种异构体混合物，包括水飞蓟宾
6、治疗肝性脑病药
代表药物：门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸。
代表药物门冬氨酸鸟氨酸精氨酸
剂型规格注射液：10 mL : 5 g/支注射液：20 mL : 5 g/支
作用机制降血氨，参与肝细胞代谢，促进受损肝细胞恢复参与鸟氨酸循环，促进尿素生成，降血氨
适应症用于因急、慢性肝病（如各型肝炎、肝硬化，脂肪肝、肝炎后综合症）引发的血氨升高及治疗肝性脑病用于肝性脑病，适用于忌钠的患者，也适用于其他原因引起血氨增高所致的精神症状治疗
用法用量静脉滴注：5～40 g/日静脉滴注：15～20 g/次，于 4 小时内滴完
注意事项每 500 mL 溶液不得溶解超过 30 g，输注速度最大不得超过每小时 5 g 的剂量高氯性酸中毒、肾功能不全及无尿患者禁用
7、改善肝细胞能量代谢药
代表药物：腺苷三磷酸、辅酶 A、肌苷及维生素类等。
代表药物腺苷三磷酸肌苷
剂型规格注射液：2 mL : 20 mg/支片剂：0.2 g/片
作用机制有改善机体代谢的作用，参与体内脂肪、蛋白质、糖、核酸以及核苷酸的代谢参与细胞能量代谢和蛋白质合成，提高各种代谢酶的活性，改善肝脏功能，促进受损肝脏的恢复
适应症辅酶类药，用于进行性肌萎缩、脑出血后遗症、心功能不全、心肌疾患及肝炎等的辅助治疗用于急慢性肝炎的辅助治疗
用法用量肌内或静脉注射：10～20 mg/次，10～40 mg/日口服：成人 1～3 片/次，儿童 1 片/次，3 次/日
注意事项静注宜缓慢, 以免引起头晕、头胀、胸闷及低血压等偶有胃部不适
8、其他类保肝药
代表药物：促肝细胞生长素、糖皮质激素等。
代表药物促肝细胞生长素
剂型规格注射液：2 mL : 30 μg/支
作用机制刺激正常肝细胞 DNA 合成，促进肝细胞再生；对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用，促进病变细胞恢复
适应症用于亚急性重症肝炎（病毒性；肝功衰竭早期或中期）的辅助治疗
用法用量静脉滴注：120 μg/次，加入 10% 葡萄糖注射液中，每日 1 次或分 2 次静脉滴注，疗程一般为 4～8 周
注意事项过敏体质者慎用
发生药物性肝损伤如何处理？[6]
1、停用肝损伤药物
无症状的血清 ALT 和 AST 升高且 ALT/AST < 3 倍 ULN，并不能作为停药指征，但出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物：
1）血清 ALT 或 AST > 8 倍 ULN；
2）ALT 或 AST > 5 倍 ULN，持续 2 周；
3）ALT 或 AST > 3 倍 ULN，且 TBil > 2 倍 ULN 或 INR > 1.5；
4）ALT 或 AST > 3 倍 ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多（> 5%）。
2、药物治疗
1）轻-中度肝细胞损伤型和混合型药物性肝损伤（DILI）
炎症较轻者可试用水飞蓟素，140 mg/次、3 次/日；炎症较重者可试用甘草酸制剂。
2）胆汁淤积型 DILI
可选用熊去氧胆酸，但其减轻肝损伤严重程度的有效性尚未得到证实，有报道腺苷蛋氨酸（SAMe）治疗胆汁淤积型 DILI 有效。
3）ALT 明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型 DILI
国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准增加急性 DILI 为异甘草酸镁的治疗适应证，成人一般剂量 0.1～0.2 g/日，可用于治疗 ALT 明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型 DILI。
4）早期急性肝功能衰竭（ALF）
目前国内推荐在综合治疗的基础上加用 N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗早期 ALF，但 NAC 对中、重度 DILI 的疗效有待进一步研究。
5）糖皮质激素对 DILI 的疗效
糖皮质激素对 DILI 的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。
6）不推荐 2 种或以上抗炎保肝药物联用
目前无证据显示 2 种或以上抗炎保肝药物对 DILI 有更好的疗效，因此不推荐 2 种或以上抗炎保肝药物联用。
