李浩 倪华 汤善宏
西部战区总医院消化内科
编者按：为了帮助临床肝病医生扩宽视野、丰富实践，培养临床思维能力，《国际肝病》特邀请西部战区总医院消化内科汤善宏教授团队共同打造“Liver疑难病例”专栏。本栏目汇集了汤善宏教授团队多年临床诊治工作中所遇到的“经典病例”，同时也将定期搜集知名学术期刊所刊发的或复杂或罕见的临床病例，重点阐述各种肝病的诊疗思路，为广大同道提供宝贵的临床借鉴。脓肿穿刺引流是临床诊疗中的常规操作，术后常见并发症有出血、感染、引流不畅等[1]。凝血功能差、穿刺误入大血管、穿刺引流管较粗是术后出血的常见原因，尤其是合并胰腺炎、糖尿病、尿毒症等慢性疾病，术后出血风险显著增加。本文报告1例肝脓肿穿刺致炎症相关动脉瘤破裂大出血的病例，分析了其形成原因，并提出了在进行肝脓肿穿刺之前需要注意的相关事项。
患者，女，59岁。
主诉：反复发热，1天前突然出现右上腹部持续胀痛，伴头晕、乏力。
现病史：2019年1月开始患者反复发热，体温波动于39.5-39.8℃，持续3-4天，于当地医院治疗后能好转。2019年10月患者再次发热，就诊于当地县人民医院，查腹部CT示（图1A、B）：肝内多发结节状减低灶，边界模糊，性质待排。肝脏穿刺活检结果示（图1C）：肝右前叶肝组织局部纤维化伴坏死性肉芽肿炎，结核DNA-PCR检查阴性，抗酸染色阴性。
图1. 患者2019年10月腹部增强CT结果显示肝动脉瘤形成
（A）动脉期肝动脉瘤位置如箭头所示；（B）静脉期肝动脉瘤位置如箭头所示；（C）患者2019年10月肝脏穿刺活检结果示：肝右前叶肝组织局部纤维化伴坏死性肉芽肿炎，结核DNA-PCR检查阴性，抗酸染色阴性。10天前患者无明显诱因出现畏寒发热，最高体温39.5℃，就诊于当地医院，查降钙素原：8.2 ng/mL，CRP：113.3 mgL，胸部CT无明显异常，腹部增强CT示肝内多发结节，团块状稍低密度灶，考虑肝脓肿可能性大，给予抗感染、退热、降血压、透析等治疗。5天前行CT引导下肝脓肿穿刺引流脓液，患者发热症状好转出院。1天前突然出现右上腹部持续胀痛，伴头晕、乏力，遂来我院急诊科就诊。
既往史：慢性肾功能不全10年余，规律血液透析治疗4年。
实验室检查：入院急查血常规，红细胞计数2.55×1012/L、血红蛋白73 g/L、白细胞计数8.67×109/L、中性粒细胞百分率86.3%。
影像学检查：腹部CT示，肝内及包膜下见团片、结节及梭型混杂及稍低密度影，考虑感染伴脓肿形成可能（部分脓肿破裂至肝包膜下？）
入院诊断：肝脓肿、尿毒症
诊治经过：入院后患者胸闷气短，复查血常规：红细胞计数1.75×1012/L、血红蛋白浓度53 g/L，血红蛋白急剧下降考虑有活动性出血，遂复查腹部增强CT（见图2）示：较2021-01-11片出血范围明显增大，考虑脓肿破裂合并出血可能；肝右后叶下段结节状明显强化，不除外血管瘤可能。
当日下午紧急联系放射科行肝动脉造影术，脓肿腔内可见动脉瘤团块染色及造影剂外溢，行供血动脉分支栓塞术（见图3），继续给予抗感染、止血、输血等对症支持治疗，复查血常规、炎症指标等较前好转，患者要求出院并于当地医院继续抗感染、保肝等治疗。
图2. 腹部增强CT显示肝动脉瘤及其破裂出血导致肝包膜下血肿形成
（A）动脉期肝动脉瘤位置如箭头所示；（B）静脉期肝动脉瘤位置如箭头所示，符合动脉瘤快进慢出的特点。图3. 放射科行肝动脉造影及栓塞术
（A）CT冠状位重建显示肝动脉瘤及肝包膜下血肿位置；（B）肝动脉造影显示动脉瘤团块染色及造影剂外溢；（C）右肝异常供血动脉内用碘化油5 mL+明胶海绵颗粒栓塞后未见造影剂外溢。肝动脉瘤（Hepatic artery aneurysms，HAA）是一种少见疾病，发病率0.002%～0.4%，多见于中年女性[2]，其临床表现不典型，有上腹部疼痛、梗阻性黄疸、出血等，多是在影像学检查中偶然发现[3]。其成因主要有肝胆管感染、胆囊炎、胰腺炎、动脉粥样硬化、血管退行性疾病、穿刺引流所致医源性损伤等，动脉瘤越大出血风险越高[4]。增强CT是诊断肝动脉瘤的“金标准”，其典型的影像学表现为“快进慢出，早出晚归”[5]。
局部炎症刺激是动脉瘤发生的原因之一，既往文献中不乏因穿刺导致动脉瘤破裂出血的案例。例如，一名患有糖尿病的老年男性寒战高热，多普勒超声提示肝脓肿，并在超声引导下行肝脓肿穿刺引流，术后患者血压下降、血红蛋白急剧下降，遂行肝动脉造影确诊肝动脉瘤破裂出血并行肝动脉栓塞术[6]。又如，一名重症胰腺炎患者合并胰腺假性囊肿，继发了严重的腹腔感染，其血管壁因受到活化的胰酶和感染的侵蚀，造成了假性动脉瘤，其破裂可引起致死性大出血；然而此类患者合并假性动脉瘤，若行CT引导下脓肿穿刺引流术，脓肿压力若迅速减低，可诱发假性动脉瘤破裂大出血[7]，穿刺后需警惕压力骤减导致动脉瘤破裂的可能，若并发大出血则优先选择血管介入栓塞治疗[8]。
本例患者为中老年女性，既往有结核、高血压、尿毒症等基础疾病，长期反复发热，病因不明，考虑肝脓肿形成，于当地医院行CT引导下肝脓肿穿刺引流术，术后发热好转，但穿刺引流后血红蛋白进行性下降，腹部CT示出血范围明显增大，遂于我院放射介入科行肝动脉栓塞术，手术成功，术后患者血常规、炎症及感染指标较前好转。
通过分析2019年1月我院增强CT发现，当时在肝内低密度影旁边已存在团块内血管状强化，提示在肝内感染炎症刺激环境下，肝动脉壁受侵蚀导致肝动脉瘤形成，因局部脓肿及肝内局部压力，动脉瘤破裂风险很小。近日患者再次发热伴局部液化，遂在CT引导下行肝脓肿穿刺引流术，引流后局部压力降低，动脉瘤外在压力减弱致其逐渐扩张破裂，血流经穿刺引流通道外渗形成肝包膜下巨大血肿，血肿进行性增大，如不能及时确诊，肝包膜下压力增大后破裂导致腹腔大出血，将很难挽救患者生命。该患者幸就诊及时并行肝动脉栓塞术，成功挽救生命。
因此，我们在进行脓肿穿刺引流时，尤其是对合并胰腺炎、糖尿病、尿毒症等慢性基础疾病的患者，术前须评估局部有无动脉瘤存在可能，在穿刺引流时须警惕出血风险，术后应常规监测血压心率，若出现休克症状，应及时行相关检查，必要时行血管介入栓塞治疗。
参考文献：（上下滑动查看更多）
1. 卢来顺,马锐,吴映云,王良玉.Trocar与Seldinger技术在超声引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流中的应用探讨[J].汕头大学医学院学报,2019,32(01):10-13.2. Laird K, Johnson GE, Yeung R, Wu B. Hepatic artery aneurysm in the setting of focal nodular hyperplasia. Radiol Case Rep. 2021 Apr 30;16(7):1672-1674. 3. Lucas Guerrero V, Lobato Gil R, García Borobia F. A common hepatic artery aneurysm with splenic artery involvement: an unusual cause of abdominal pain. Rev EspEnferm Dig. 2020 Dec;112(12):961-962. 4. Yu YH, Sohn JH, Kim TY, Jeong JY, Han DS, Jeon YC, Kim MY. Hepatic artery pseudoaneurysm caused by acute idiopathic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2012 May 14;18(18):2291-4.5. O'Driscoll D, Olliff SP, Olliff JF. Hepatic artery aneurysm. Br J Radiol. 1999 Oct;72(862):1018-25.6. 董林森,岳淑玲,张希全,朱伟.肝脓肿穿刺致肝动脉瘤破裂出血1例[J].实用医药杂志,2014,31(05):397.7. 罗群,郭凤艳.一例胰腺假性囊肿感染伴消化道出血患者的护理[J].家庭医药,2017,(5):22.8. 倪平志,汤可立,李克跃.胰腺假性囊肿的外科治疗[J].遵义医学院学报,2010,33(5):473-474.李浩，西部战区总医院消化内科，毕业于，博士。从事消化系统疾病、肝病诊疗工作，特别是疑难肝病领域，包括肝损伤、代谢相关性脂肪肝病、肝硬化、肝癌等，主攻方向为门脉高压、肝癌等肝病介入治疗。在SCI 期刊发表论文10余篇，其中以第一及共一作者发表论文6篇，参与课题2项。
撰稿人
倪华，西部战区总医院消化内科主治医师，从事习消化内科常见病、多发病、肝病的临床诊治10余年，对消化内科常见病、急危重症疾病诊治有丰富临床经验。
审稿人
汤善宏，西部战区总医院消化内科主任
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