肝硬化脾肿大，是管还是不管？ | 主任谈肝病

导读

肝硬化常见的并发症脾肿大，后续可引发脾功能亢进，导致临床常见的血细胞下降，出现血小板、白细胞及贫血等问题，于是临床非常常见的处理原则是脾切除（包括部分脾切除、脾动脉栓塞等），但效果如何，是利是弊？临床一直存在争议。笔者就一个案例进行简单讨论。

病例呈现

这是一位乙肝后肝硬化患者，有消化道出血史，2018年入院发现脾肿大，脾功能亢进，血小板低下，最低32×10⁹/L。医生认为血小板低是出血原因，建议行部分脾动脉栓塞术，在2019年初，先后行部分脾动脉栓塞术两次，术后并未予华法林及低分子肝素抗凝治疗，仅阿司匹林口服治疗一月。患者在半年后出现门脉右支及主干血液栓塞，行低分子肝素抗凝，一年后复查，门静脉血栓无明显变化。2020年再次发生消化道大出血一次。

图1  部分脾动脉栓塞前后变化

图2  患者在术前、术后出现两次明显白细胞应急反应，术后未见明显的白细胞增多。

图3  术前明显的血小板低值，术后出现上升，先缓慢上升一年后再次逐渐下降。

脾脏在人体的四大作用

脾是人体最大的淋巴器官，具有储血、造血、清除衰老红细胞和进行免疫应答的功能。 

1. T细胞和B细胞定居的场所：脾是成熟淋巴细胞定居的场所，其中B细胞约占脾淋巴细胞总数的60%，T细胞约占40%。

2. 免疫应答发生的场所：作为外周免疫器官，脾与淋巴结的主要区别在于：脾是对血源性抗体原生免疫应答的主要场所，而淋巴结主要对由引流淋巴液而来的抗原产生应答。 

3. 合成生物活性物质：脾可合成并分泌某些重要活性物质，如补体成分和细胞因子等。 

4. 过滤作用：体内约90%的循环血液经流脾，脾可以使血液得到净化。

脾肿大和脾功能亢进有何危害？

脾肿大和脾功能亢进在肝硬化患者中很常见。然而，这两者并不直接相关，因为脾脏大小正常的患者可能患有脾功能亢进，而脾脏大的患者可能不会。例如，在一份报告中，24%的肝硬化患者患有脾肿大，而64%的患者患有血小板减少症。这种差异反映了一个事实，即脾脏肿大以外的因素导致肝硬化患者的细胞减少。

肝硬化患者白细胞减少症（<3500/L）的患病率约为5%，与非肝硬化患者无差异。相比之下，血小板减少症在肝硬化患者中比非肝硬化患者更常见。在肝硬化患者中，超过50%-75%的患者血小板计数较低（<150000/L），但只有1%-11%的肝硬化患者血小板计数低于50000/L。

表1  肝硬化和非肝硬化肝病患者血小板减少的严重程度和频率

根据免疫性血小板减少症患者的报告，在血小板计数低于20000-30000/L之前，通常不会出现轻微创伤后出血，当计数小于5000/L时，通常会出现内出血。考虑到肝硬化血小板减少症的轻度至中度严重程度，静脉曲张或其他原因导致出血的风险几乎没有增加。

值得注意的是，血小板减少症和白细胞减少症的存在可能预示着长期观察的不良结果。一份报告观察到，与正常计数的患者相比，发现血小板减少和白细胞减少的患者在5年内死亡或代偿失调的风险增加。在第二组严重脾功能亢进患者（血小板<75000/L或血细胞计数<2000/L）中，但没有很好的证据表明脾切除术可以改善这些肝硬化患者的预后。

治疗脾功能亢进的手段有哪些？

目前治疗脾肿大、脾功能亢进的手段很多，疗效及完全性简单总结如下：

表2  治疗脾肿大、脾功能亢进的方法总结

PVT：门静脉血栓；TIPS：经皮颈静脉肝静脉分流术

肝硬化患者脾功能亢进治疗后可能存在的风险

1. 感染风险

感染的风险，最大存在于脾切除术后，脾切除术后的头两年感染发生率最高，但风险终生持续存在. 在纵向研究中，50%-75%的脾切除术后感染发生在头两年内，平均间隔为22.6个月。与创伤后脾切除术相比，针对血液疾病进行脾切除术时，脾切除术后感染的平均间隔更短（20个月对50个月），进行部分脾切除术的风险可能较低，但没有具体研究。

2. 血栓风险

肝硬化患者脾功能亢进治疗后门静脉血栓形成的风险明显增高，范围从17%到36%。对脾切除及动脉栓塞治疗，现在均建议通过有效的治疗性抗凝治疗预防门静脉血栓形成，首先使用肝素，然后使用华法林3至6个月，导致67%的患者血栓完全消退，13%的病例部分消退。然而，20%的患者出现持续性门静脉阻塞伴门静脉高压和海绵状血管瘤。

3. 肿瘤风险

1995年的一项研究表明，在进行非创伤性适应症的脾切除术后，患癌症的风险可能会增加。2014年的一项研究通过比较8149名因良性疾病接受脾切除术且平均随访时间为12.6年（最长27年）的美国退伍军人的长期随访结果，再次引发了争论；这项研究证实了因感染并发症[肺炎、脑膜炎和败血症（相对风险在1.9和3.4之间）]、深静脉血栓形成和肺栓塞（相对风险：2.2）以及实体瘤（上呼吸消化道道、肺、结肠、胰腺、肝脏和前列腺，相对风险在1.3和1.9之间），以及恶性血液病（主要是各种类型的淋巴瘤和白血病，相对风险在1.8和6.0之间）。在这项研究中，无论其类型（实体瘤、淋巴瘤或白血病）如何，感染、肺栓塞、冠状动脉疾病和癌症的死亡风险也会增加。这种额外的风险在脾切除术后持续了十多年，并且在因创伤接受脾切除术的患者亚组中也观察到。

总结

脾肿大和脾功能亢进在肝硬化患者中很常见，但这些异常的临床后果很小。现在的文献大量集中在各种治疗技术对脾肿大及脾功能亢进的短期效果，但缺乏对长远效果的观察，尤其对患者生存期的研究几乎没有。大多数脾肿大和脾功能亢进的患者应该保守治疗。如果需要操作性、创伤性手术治疗，使用药物似乎是最好的方法，因为并发症发生率低，并且在解决脾功能亢进或改善血小板计数方面有效。

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