今天我们继续血脂异常的相关话题，重点依旧是危险分层，不过今天内容属于更新版，主要来源于今年的中文血脂指南，也就是下面这一篇：
小时候笔者也是古装武侠剧的爱好者，也曾幻想有一天是否也能在某个不知名的山洞中找到一本独门秘籍，然后打败天下无敌手。长大后这种想法还存在，比如有一次好不容易去了一趟南京，在夫子庙附近的古董城旁边的旧书摊花了大价钱买了一本30年前的教科书，就是下面这本，不过读了几页后就发现有点不对劲，因为书中部分的观点放到现在已经不适用了。
现在熟读经典的教科书只能是我们知道某些共识和基础，但是要紧跟别人的脚步，还是不断更新，这可能就是我们做一行的宿命，因为一旦你停下脚步，就不知道自己认知里面说认为正确的事情，哪一天就变得不那么正确了。
不过现在的指南讲的也不一定就都是真理，毕竟指南都是用来更新的，下面讲的内容有一天也许也会被更新掉，但是目前仍是相对比较新鲜的，也是我们需要去了解的原因所在。
在血脂的危险分层之前，我们先看这一篇指南中的重点提示，也就是下面的这个文本框，个人感觉这一部分对于理解血脂异常的干预非常重要，具体是这样的。
这其中有一个很重要的关键词，ASCVD 这个词的全称是atherosclerotic cardiovascular disease 翻译中文就是：动脉粥样硬化性心血管疾病；
这个词如果听过心血管专科讲座的读者肯定不会陌生，有时候在讲座上，特别是与冠心病和血脂异常的相关讲座，这个词的出现频率极高。
稍微回顾一下是2013年才作为一个整体的概念提出的，具体包括以下几类情况；
上图：ASCVD提出时候所包含的疾病诊断，这里稍微提下，这个词是有专门的读音的，这点可能有些学者也还不一定知道。
这里稍微复习一下上一篇的内容，可以看到 ASCVD本质上就是对冠心病以及冠心病的等危症所做的一个概念上的升级。
对于血脂异常，是否合并有ASCVD是一个没办法跨过的概念，指南上的原话是：根据ASCVD发病风险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，ASCVD 总体风险评估是血脂异常治疗决策的基础，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估和分层；
所以我们需要知道的是ASCVD总体发病风险评估流程图是怎么一回事，这也是我们今天想要转述的重点内容，具体是下面的这张图：
上图：ASCVD总体发病风险评估流程图；
这图可以看到血脂异常的患者首先是根据时候合并有ASCVD分为一级预防和二级预防；
这里又需要稍微说一下，在很多慢性疾病都有一级预防和二级预防或者三级预防的改变。一般而言，一级预防指对危险因素的预防和干预，二级预防主要是较少已经发生的临床事件的再发或者复发，心血管疾病的一二级预防具体如下图所示：
所以在血脂异常的患者中，如果已经合并了ASCVD，那么就属于二级预防，分级就只能属于极高危和超高危人群。
这里有个定义，有关超高危和极高危人群：在已诊断ASCVD的人群中，将发生过≥2次严重ASCVD事件 或发生过1次严重 ASCVD 事件且合并 ≥2个高危险因素者列为超高危人群，其 他ASCVD患者列为极高危人群 。
需要知道的是ASCVD时间以及高危因素有哪些，首先是ASCVD事件，具体如下：
具体的定义包括了四个，一个是1年内的急性冠脉综合征，至于什么是急性冠脉综合征 可以复习：什么是急性冠脉综合征？
第二个和第三个都属于既往病史，分别是心肌梗死和缺血性脑卒中，这里没有时间限制。
最后一个是周围血管病变，周围血管病这里有一个限定词有症状，再有就是如果做过血运重建，比如下肢动脉闭塞的支架植入或者球囊扩张也算在内，同样是没有时间限制。
高危险因素有八个，这一部分容易和一级预防的危险因素混淆，具体如下：
这些项目蛮多都似曾相识的，而且很多后续都会再继续出现，在使用过程中，我们可以按图索骥。
如果血脂异常不合并有ASCVD，那么就属于一级预防，这一部分又可以分为三个危险层级，分别是高危、中危和低危。
这一部分的内容也存在三步走的问题，第一步是看是否合并有以下三种情况，也就是三大危险因素，分别如下：
分别对应着相对高水平的血脂异常特别是LDL-C还有TC的异常升高，对应着的是4.9mmol/L和TC 7.2mmoml/L。再有就是合并有糖尿病以及慢性肾功能不全，只要合并有任一情况，就属于高危。
不过不包含，就进入下一步，进行10年的ASCVD发病危险评估，具体如下：
这一部分对于低中高危的划分和既往的国外的指南有点不同，比如IAS将80岁以下人群ASCVD终身危险分为四级：高危（≥45%）、中高危（30%～44%）、中危（15%～29%）和低危（<15%）。不过我们身在国内，还是应该用回国内的标准会好一些。
这一部分的内容和教科书版本的划分内核是一样的，也是根据血脂做过了LDL-C或者TC的水平、有无高血压以及合并的危险因素的个数进行综合划分，再得出一个危险分层；
再有就是这一部分的危险因素只有三点，而且是干预水平之前的，包括：1.吸烟 2.低HDL⁃C 3. 年龄 其中≥45/55岁（男性/女性）；
最后的一部分本质上是对第二部分某些特殊情况的界定和补充，主要是对血压水平，血脂水平等进行了界定，其中只要含有任意两个就都属于高危，具体如下：
以上就是2023年国内的血脂异常指南对于血脂异常危险分层的界定，本期的字数有点超，主要是这一版的更新内容实在有点多，我们就不重复总结了。不过还是需要稍微强调一下，对于指南我们也没必要总抱着仰望的角度，有时候工具就是工具，具体的还是要回归临床，回归实际，能记住最好，记不住其实问题也不大的，说不好制定指南的那些大咖，要他们一字不差的背出来，估计能做好的也不多。
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