病史回顾
患者，女，70岁，入院时间：2024年2月14日
主诉:间断咳嗽伴发热1月余
现病史:患者2024.1.9起无明显诱因出现咳嗽不适，咳出白泡沫痰及少量绿痰，痰尚易咳出，伴发热不适，最高38.0℃，感乏力及活动后胸闷气促不适，偶感胸痛，无咯血盗汗，无心悸呼吸困难，无恶心呕吐，无头晕头痛等不适，2024.1.9-2024.2.1于当地医院住院，抗感染治疗（具体诊治不详），发热缓解，仍感咳嗽，CT提示肺部病变，未确诊，建议上级医院就诊，门诊收治。
起病来，患者精神饮食睡眠一般，大小便如常，体力体重无明显变化。
既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核病史；否认食物药物过敏史。
体格检查:体温36.7℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压106/57mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，口周可见放射状沟纹，鼻端变尖，手指皮肤肿胀紧绷增厚粗糙，手指皮肤皱襞消失。浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。
辅助检查:2024.1.19当地市人民医院胸部CT：双肺纹理增粗，边缘毛糙，局限性肺透亮度增高，右肺中叶及左肺下叶底部局部支气管稍扩张，右肺上叶后段胸膜下见厚壁空洞样软组织块影，周边见点片状影，邻近胸膜肥厚，左肺下叶后基底段见楔状软组织密度影。两肺下叶背侧胸膜缘见细条弧影，其内部分肺间质增厚，见细网状透亮影，纵膈及右肺门稍大淋巴结，冠脉局部钙化。外院常规检查未见明显异常，支气管镜未见明显异常，病原学均阴性。
2024.1.21当地市人民医院胸部增强CT：右肺上叶后段胸膜下见厚壁空洞样软组织块影，周边见点片状影，增强后空洞壁呈中度持续强化。
2024.2.13上级医院胸部CT：双肺支气管炎，右肺上叶空洞型肿块，左肺下叶结节，双肺散在磨玻璃影，部分病变内可见空腔，双肺下叶胸膜下间质性炎症。
入院检查：新型隐球菌荚膜抗原测定、癌胚抗原测定、ANCA谱、大便常规：阴性，HBsAg阴性，HCV阴性，HIV阴性，梅毒阴性。血清铁蛋白测定：正常。CEA+AFP+NSE正常，白介素6：10.17 pg/ml ↑， 痰结核菌涂片阴性，痰普培阴性，ESR 15.00 mm/h，生化20项：未见明显异常，免疫5项：C3 0.74 g/L ↓，RF、hCRP、尿液分析、PCT、DD 、凝血全套：未见异常，全血细胞计数+五分类：RBC 3.47×10^12/L ↓、Hb 103.00 g/L ↓余正常。曲霉菌IgG抗体检测。结核DNA测定： 阴性，抗核抗体谱：nRNP/Sm 阳性(+) ↑、ANA 阳性(+) ↑、抗SSA 弱阳性、Ro-52 弱阳性。PPD:阴性。心电图：1.窦性心律 2.正常心电图。右上肺病变经皮肺穿刺细胞学：镜下见多量坏死物，少许淋巴细胞及中性粒细胞，偶见巨噬细胞，穿刺液结核菌涂片阴性、TBDNA阴性、Xpert阴性、隐球菌荚膜抗原阴性、Gm阴性。
入院后完善胸部HRCT增强扫描：
病史小结：
1.老年女性，咳嗽1月，病初有发热，伴乏力及活动后气促
2.体格检查，仔细查体可见一些阳性体征：放射状沟纹，鼻端变尖，手指皮肤肿胀紧绷增厚粗糙，手指皮肤皱襞消失
3.胸部CT双下肺可见磨玻璃影、网格影及胸膜下线，下肺外周呈间质性肺炎改变。右上肺胸膜下可见宽基底楔形团块影，周围可见斑点、小斑片影，可见近心空洞，增强中度强化。左下肺胸膜下多发结节/肿块影，呈楔形，中度强化。
4.实验室检查：nRNP/Sm 阳性(+) ↑、ANA 阳性(+) ↑、抗SSA 弱阳性、Ro-52 弱阳性
5.外院抗感染发热缓解，但咳嗽等其他症状无好转，胸部CT病变无吸收
分析：
1.患者接诊时胸部CT第一印象有间质性肺炎背景，故第一次接诊需严筛查间质性肺炎相关病史、体格检查等，仔细查体发现放射状沟纹，鼻端变尖，手指皮肤肿胀紧绷增厚粗糙，手指皮肤皱襞消失等体征，需要考虑结缔组织病如硬皮病等累及肺部表现。需进一步完善风湿免疫相关检查，结合体检及影像学表现应考虑结缔组织病相关性间质性肺病。
2.患者胸膜下磨玻璃、网格影及胸膜下线符合间质性肺炎表现，但胸膜下多发结节/肿块伴空洞不符合典型间质性肺炎表现，结合影像学特点，及结缔组织病体征，首要分析胸膜下多发结节/肿块需考虑机化性肺炎，但表现为空洞的机化性肺炎少见为疑点。
3.胸膜下多发结节/肿块鉴别诊断主要有机化性肺炎、肺隐球菌病、淋巴瘤、肺栓塞等疾病鉴别。右上肺近心空洞，似可见引流支气管，周边伴小斑片、斑点卫星灶，同样需鉴别肺结核。
4.实验室结果nRNP/Sm 阳性(+) ↑、ANA 阳性(+) ↑、抗SSA 弱阳性、Ro-52 弱阳性；进一步提示结缔组织疾病，但多发结节/肿块是否为机化性肺炎仍然需要病理支持。
5.故患者入院后完善增强CT后行CT引导下经皮肺穿刺活检。穿刺活检病理提示肺腺癌。超出预料，是一例我看走眼的胸膜下病变！
6.回头分析右上肺肿块虽然为近心空洞，似乎有卫星灶，但整体病变有膨胀性生长特性，病变对胸膜有侵犯，需要考虑肿瘤。患者有间质性肺炎基础，文献报道间质性肺炎易合并腺癌。
经验教训：目前是精准诊疗时代，影像学同病异影，同影异病客观存在，临床资料为我们提供诊断方向，但及时穿刺获取病理明确诊断是必要的！
管床医师：刘修平
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