穿刺病例分享No.1

Introduction

病例介绍

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病史资料

患者男性，79岁，因“尿频、尿急伴排尿不畅3年，加重1月”就诊

tPSA2.42ng/ml, fPSA 0.51ng/ml, f/t0.21

mpMRI:前列腺体部靠近前纤维肌肉基质（AFMS）11-1点方向可疑结节（1.4x1.0cm），PI-RADS 4分

mpMRI

前列腺MRI表现

02

影像表现

MRI分析：

前列腺大小：4x3x3.1cm  PSAD 0.12

病灶位置：前列腺体部靠近前纤维肌肉基质（AFMS）11-1点方向

病灶大小：1.4x1.0cm

T2WI：低信号  

DWI：高信号   ADC：低信号 

DCE：早期强化

PI-RADS：4分

Biopsy

前列腺穿刺

03

穿刺途径：经会阴穿刺

穿刺模式：系统穿刺12针+靶向穿刺4针

穿刺病理：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分3+3＝6

阳性针数：6

4

病例分析

1. 该患者为什么进行前列腺mpMRI？

   患者尿频、尿急等症状加重，药物治疗后症状无明显改善，首诊医师进行直肠指检（DRE）未发现异常结节，为了评估前列腺大小和了解前列腺形态，进行了前列腺MRI检查，意外发现可疑病灶。

2. PSA“正常”就能排除前列腺癌可能性吗？

   尽管目前多数国家将PSA阈值设定为4ng/ml，但PSA目前尚无统一规定的阈值。有些欧美国家甚至设定阈值为2.5ng/ml。表1分别列出了低PSA（＜4ng/ml）时发生前列腺癌和临床显著前列腺癌（ISUP≥2）的风险。可见，该患者发生前列腺癌的风险是23.9%，ISUP≥2风险是4.6%。

   作为一个连续性参数，PSA数值越高，罹患前列腺癌的风险越大。虽然一般tPSA＜4.0ng/mL视为正常，但“正常”tPSA并不能排除前列腺癌风险。

表1 低PSA患者系统穿刺检出前列腺癌和csPCa的风险

（表格来自EAU2023前列腺癌指南）

3.低PSA患者穿刺指征？

目前前列腺穿刺指征包括：

1）直肠指检发现前列腺可疑结节，任何PSA值。

2）TRUS或MRI发现可以病灶，任何PSA值。

3）PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。

4）PSA 4～10ng/ml，异常f/t PSA值和/或PSAD值。

从以上指征可以看出，当直肠指检发现前列腺可疑结节或TRUS/MRI发现可以病灶时，无论PSA值多少，都具备前列腺穿刺指征。该患者MRI发现异常病灶，高度怀疑前列腺癌可能，因此具备前列腺穿刺指征。

值得一提的是，目前国内外指南对“mpMRI作为前列腺癌筛查工具”持有保守态度，尚无研究证实mpMRI作为筛查工具的可行性，因此低PSA且直肠指检无异常的患者是否进行mpMRI进一步明确诊断尚待讨论和进一步研究。

参考文献

2023EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG PCa Guidelines.