2020年全球COVID-19医学研究主要成果

Eric Wang

COVID-19 全球大流行已近一年。近两个月在世界顶级期刊上连续发表了数篇大规模临床研究结果，全球医学界在过去一年中学习到很多宝贵的经验。对重症病例的应对，已经从经验性治疗，逐步转向依靠循证医学的证据。

笔者对这些循证医学证据简述如下：

1. 病毒变异

RNA病毒是非常容易发生变异的。新冠病毒（SARS-CoV-2）是含有3万个核酸序列的RNA病毒，与最初武汉新冠病毒株比较，目前已经发现有1万2千个突变，但绝大多数突变都没有表现出临床意义。与同是RNA病毒的流感和HIV相比，新冠病毒变异是相当慢的，是流感病毒变异速度的一半，是HIV的四分之一。目前比较著名的变异株包括：

D614G：意大利株，2020年3月发现，是目前全球最流行的病毒株，感染性非常强。

N501Y：英国株，2020年9月发现，与刺突蛋白有关，目前流传到30多个国家；传播力强，尤其在年轻人中常见，但病情不重。两天前辉瑞公司和美国德州大学体外研究证实，mRNA疫苗诱导的抗体对这个病毒变异株同样有中和作用。

E484K：南非株，2020年10月发现；目前小样本研究发现，抗体对这个变异株的中和作用有所下降，值得警惕。

2. 检测

（1）抗原检测速度快，但敏感性比PCR检测低，建议在症状发生后5天之内使用该方法。

（2）症状发生前4天和症状发生后4天之间是传染性最强的阶段。多数免疫力正常的病人，在症状发生后10天就很少播散活病毒，基本不具有传染性了，可是鼻咽部病毒核酸检测依然会是阳性（死亡病毒的片段），且可能持续4周以上，不建议持续检测。

（3）免疫力低下的新冠病人（癌症治疗中）可能持续排放活病毒长达2个月（病毒培养阳性），需要延长隔离期到至少一个月。

3. 治疗

NIH治疗指南和IDSA治疗指南是被广泛使用的治疗方案，每个月都根据最新研究结果更新两次。

（1）哪些人需要尽早使用单克隆抗体治疗，以降低死亡率？

80岁以上的重症住院病例（死亡率高达34%）
男性死亡率比女性高30%
20-40岁具有高血压或糖尿病并发症者
20-50岁严重肥胖者（BMI>35）死亡率比同龄者高36%
癌症（尤其是血癌）病人及免疫力低下者
慢性肺病、肾病、肝病者
镰刀细胞病人

（2）单克隆抗体治疗的有效性

美国已经批准 Eli Lilly 和再生元两家公司的产品，供12岁以上发病10天之内的高危人群使用，可以有效中和血循环中的病毒，减少重症发生。单克隆抗体必须在病毒感染的初期使用，一旦病毒大量进入人体细胞繁殖，抗体中和病毒的作用就发挥不出来了（这时机需要的是细胞免疫）。已经发展成重症者，单克隆抗体的效果不彰。

LY-CoV555 (Eli Lilly）：一次注射可以将轻中症病人发展成重症的比例降低七成以上（6% vs. 1.6%）；老人和肥胖者的重症率同样减少七成以上（15% vs. 4%）。副作用轻微。

（3）瑞德西韦（Remdesivir）的有效性

显著缩短康复时间（10天 vs 15天）
在基线时需要氧支持的患者中，康复时间缩短了7天（11天 vs 18天）
显著降低了新机械通气或ECMO的发生率（13% vs 23%）
有降低死亡率的趋势（11.4% vs 15.2%）
对不需要补充氧气的住院患者为期5天的疗程，临床结果有统计学上的改善（优势比=1.65；95%CI：1.09-2.48；p=0.017）
建议在发病7天内使用

（4）特异性血浆（Convalescent Plasma）的有效性

对年龄大于75岁或65岁以上并有一项以上危险因素的病人，在发病3天之内使用，重症发生率减少一半（31% vs. 16%）。

（5）抗凝和抗血小板治疗（Anticoagulation and Antiplatelet）

有效性证据还不充分，对高凝风险的病人可以试用。

4. 新冠病人的获得性免疫可以持续多久？

最新发表的研究证实，新冠病人的获得性免疫（细胞免疫和体液免疫）可以持续至少8个月。这项研究还在持续观察中，也可能免疫力可以持续更久。

英国一项对1万2千多医护人员7个月以上的跟踪研究发现，血清抗体阳性的人，几乎没有再感染的情况发生。

5. 疫苗

（1）辉瑞和莫德纳的mRNA 疫苗的保护性都在95%左右。对老年人和有基础疾病者同样有效。牛津阿斯利康的腺病毒载体疫苗的保护率在70-90%。

（2）过敏反应（以辉瑞疫苗为例）：

几率为百万分之11.1；多为有过敏史者
71%发生在15分钟之内；全部恢复正常
女性为主
怀疑是制剂辅料所致

6. 后遗症

三分之一病人病愈后两个月内仍有呼吸道症状，不能恢复正常生活或重新工作。