饮证

杨某，女，56岁。

　　患者素来肝气郁结，常心下痛，泛酸，嘈杂，纳呆化迟；呕血，大便色黑。经某医院诊为胃溃疡，经治疗后时轻时重，但始终未痊愈。某中医以健脾法治之而乏效。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

　　患者前日又心下痛，较往尤剧，某医以芳香理气、舒肝止痛之品治之而疼痛依然。故来就诊。

　　通过问诊得知，痛时脘腹上下攻窜，疼痛剧烈，呕吐，吐后痛可暂缓，肠间有水声沥沥，3日未大便。按其腹，心下痛而手不可近。面色晦暗，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄厚腻。脉沉滑有力。

　　处方：___汤。

　　服上药后，疼痛得止，后以他药善后。

　　答案下期公布

　　上期答案：附子粳米汤

　　真武汤

　　注：答案非唯一，仅供参考

　　上一期：如何治愈腹泻、腹部冷痛，手足厥冷【218期】

　　上期原医案

　　孙某，女，60岁。

　　左上腹部隐隐冷痛如掌大，每于子夜时分疼痛发作，丑时腹泻，完谷不化，有粘液如涕，或如烂柿，腹中雷鸣，出冷汗，纳食减少。经服胃舒平，酵母片及温胃理气等中药无效，病程已有三个多月。

　　询知病证起于天寒食冷，因体阳虚弱，以致脾肾俱寒。先用附子粳米汤，服二剂后胃痛，肠鸣减轻。再诊时告知后背恶寒而疼痛。

　　改用真武汤温阳利水，以治寒邪：附子15克，生姜15克，白芍10克，白术10克，茯苓15克。

　　二剂后腹背疼痛止，恶寒轻，腹泻未作。因左胁有时作疼，是寒邪犯于厥阴，于上方中加入吴茱萸15克，又服一剂而证消。

　　解说：真武汤，又称玄武汤。玄武为北方镇水之神，因本方有扶阳祛寒镇水之功，所以名为真武汤，用于少阴阳虚有寒，水气不化等证。

　　《伤寒论》说：“腹痛小便不利……此为有水气”，指出了本证的病机的关键所在。阴虚阳亢者多动风，而阳衰阴盛者每多动水，这是疾病发生发展的一个基本规律。

　　阳虚动水，一般用苓桂剂进行治疗，如果病及于肾，阳气虚衰，心悸头眩站立不稳振振欲僻地，则必须用真武汤治疗。服用真武汤后，肾阳得温，而水气犹未能尽化，则又可能用苓桂剂温药和之。

　　原文复习

　　《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

　　《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

　　《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

　　各家论述

　　刘渡舟：真武汤证与五苓散证均为水证，应加以鉴别：前者是少阴水脏阳衰，司水无权而水邪泛滥，主症是发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等；后者是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。

　　胡希恕：真武汤整个看起来，不但能够治小便不利、振寒、肉瞤、欲僻地这种情况，也能够治里头有停饮，有下利的机转，我们看芍药也是的，而腹痛的情况，那么这个时候他也是良工治未病了，所以这个真武汤啊跟附子汤，这个我们讲到三阴篇就有了，它也治心下有水气，但是这个全是陷于阴虚证，我们在临床上“遇到”的病人都是恶寒得厉害，尤其有这个振振欲僻地，打寒战，必振寒呐，这个振寒都是阴寒证的一个反映，若是这种的小便不利，头晕，那么你用苓桂术甘汤就不行了，苓桂术甘汤没有阴虚的证候，没有阴寒的证候，这个在后面少阴篇对这个证候还要详细讲的。

　　成无己：发汗不解仍发热，邪气未解也；心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，汗出亡阳也。里虚为悸，上虚为眩，经虚为身振振摇，与真武汤主之，温经复阳。