MDT大咖秀 | 曾谊：反复咳嗽咳痰10多年，加重伴气喘2年

梅海豫(洛阳解放军989医院):从病史看是COPD因感染反复急性加重并肺高压，从2017年5月至2018年3月三次肺CT提示双肺病变逐渐加重，从最初磨玻璃影及少量沿支气管血管束分布的小结节到两肺门影增浓、血管影增宽、两肺支气管血管束增粗紊乱、以右肺为主沿支气管血管束分布的多发小结节、主肺动脉增宽，单从影像发展看似乎是COPD并感染、肺高压、心衰的表现。患者2018年2月气管镜下提示右肺上叶支气管开口基本闭塞，局部粘膜纵形皱襞形成及色素沉着，中叶支气管开口狭窄，整个气道粘膜充血明显，未见明显新生物，不能用肿瘤来解释，考虑炎症狭窄。

叶健(杭州市第一人民医院):这个患者肺动脉压力与气道慢性炎症小气道闭塞有关，pch(肺毛细血管瘤病)和pvod(肺静脉闭塞性疾病)可以排除。胃癌还可以见到pttm(肺肿瘤血栓性微血管病)，不过进展一般很快，但是病人有18年的病史。

刘斌(广东顺德一院):患者有肺癌病史，肺部常规考虑为胃癌转移所致，肺CT示小叶间隔增厚、支气管血管损束增粗，首先是淋巴管和或血道的转移，且须注意合并瘤栓的可能。

卜学勇(深圳龙岗妇幼医院):右上叶小片稍高密度影，左下叶透光度增高（支气管狭窄或肺动脉高压所致）；9个月后双肺小叶中心性结节，左上叶斑片状实变影；支气管镜示右上叶、中叶支气管狭窄，色素沉着；此后发现胃癌；再1年后复查，双肺广泛小叶中心性结节、树芽征，叶段支气管广泛狭窄，肺动脉增宽，肺门疑似淋巴结肿大，原左上叶实变影消失。病程较长，咳嗽、咯痰，抗炎治疗有好转，但病情反复，糖尿病控制不佳。目前先考虑感染，其次肺动脉肿瘤栓塞性微血管病。

卜学勇(深圳龙岗妇幼医院):1、COPD诊断明确，这是他长期咳嗽的一个基础疾病。2017年5月1号，第一次肺CT，肺内病变并不明显，右上叶有一点点小片状阴影，左下叶的透光度增高的，肺内血管也是减少的。可能提示：支气管或是下叶支气管有狭窄，另一个可能是肺动脉高压，肺动脉高压使远端肺小动脉收缩，行成这种透光度的增高。2、支气管镜是色素沉着纤维化的表现，肺结核是常见原因之一。3、胃低分化腺癌，如果是转移，变化太慢了一点，没有典型的癌性淋巴管炎表现。

叶健(杭州市第一人民医院):考虑纵隔纤维化导致的肺动脉高压，而什么原因导致纵隔纤维化是关键，可以通过进一步检查明确。

曾谊(南京市第二医院):中老年男性反复出现咳痰喘症状，是要考虑诊断COPD。两年以前症状加重，新疆当地的医院的诊断AECOPD、支气管哮喘、重度肺动脉高压，当时已经发现了气道和血管的病变，给予对症治疗后症状有一度平稳。从2017年5月到2018年的2月，这个肺部反复的出现斑片状、结节状的阴影。从17年和18年的片子看到了气道的问题，比如说17年5月的时候，中间支气管就明显狭窄了。2018年2月5号的胸部CT右上肺还是有一些小结节影，左上肺也有一些斑片状的结节状的阴影。如果考虑纵膈纤维化，它影像学特点有哪些特征在我们这个病例上有所体现呢？还有患者的两肺都有树芽征，但在一个月内经当地医院抗感染、止咳、平喘治疗等治疗树芽征明显消失，这个原因是什么？是不是说这个树芽征还是感染导致。

卜学勇(深圳龙岗妇幼医院):叶老师考虑这个纵隔纤维化，我觉得它不是很明显，没有看到一个明显的纵隔纤维化的表现，如果纵膈纤维化引起的肺动脉高压，常常可以看到肺门区因为纤维组织压迫了肺动脉形成肺动脉狭窄。因为左上叶有斑片影、实变影，一年过后复查消失了，所以应该用感染解释了。导致支气管狭窄的原因很多，如结核、真菌，但是需要证据，目前很重要的问题就是肺动脉高压是什么原因引起的，是不是在COPD的基础上引起的，肺CT里面那些树芽征及支气管狭窄，跟肺动脉高压之间有没有什么关系。左肺门区的肺动脉形状看起来有特殊，需要鉴别一下，到底是肺动脉腔里面的血栓还是完全是一个外压性的改变。

患者后续做了什么治疗，是溶栓治疗吗，还是使用激素？假如这个纵膈纤维化成立的话，它不但可以压迫肺动脉，他还可以压迫肺门区的支气管，一旦支气管引流不畅的话，当然就可以形成树芽征，真的形成那种感染了。

宫素岗(上海肺科医院):目前有三个问题，1.COPD从肺功能上可以明确。2.纵膈肉芽肿压迫气管、肺动脉。纵膈肉芽肿是什么？3.肺部结节影条索影怎么解释。搞清楚这几个问题对治疗很有价值。

路希维(大连市结核病院):主要特点：1.慢性病史，肺动脉高压。2.气管镜示右侧支气管上叶、中叶、中间段长程狭窄伴色素沉着。3.影像示双肺门软组织影包绕血管及肺门结构，内可见多发钙化点。双肺肺内支气管血管束明显增粗。右中叶小气道扩张伴树芽征。从影像看双肺动脉有袖套征，外压性所致。

综上所述，考虑：1.支气管色素沉着性纤维化，右支气管结核？结核所致纤维组织增生包绕肺动脉诱发肺动脉高压。应该完善结核相关检查。对于右中叶支气管扩张和树芽征常见原因考虑支气管结核或慢性气道阻塞和反复感染造成的小气道病变，对于这例病人应该是阻塞性炎症所致。2. 结节病导致纤维纵膈炎。3.结核导致肉芽肿性纤维纵膈炎。

患者PET/CT显示高摄取，提示这种纤维化可能处于早期，即细胞浸润期，超声活检可能有阳性发现，问题是风险需要考虑。对于色素纤维化诊断较为简单，因为结核是主要选项。但从纤维纵膈炎考虑，诊断谱就多了,结核、真菌、结节病、CTD等，完善系列检查是基础。

解卫平(江苏省人民医院):影像表现：两肺门对称软组织影，境界不清（比淋巴结似乎质地更硬），包绕支气管及肺动脉，引起支气管、肺动脉狭窄（右上及左下近乎闭塞），继发气道梗阻（两肺下叶气体潴留明显），右心增大，肺动脉高压，左心明显减小（提示肺血回流减少）。该影像符合纤维素性纵隔炎。

病因：

·感染：组织胞浆菌病，结核，梅毒；真菌（可能性不大，侵袭性真菌病一般引起管腔内狭窄，该病例是腔外压迫的）

·非感染：结节病（需完善相关检查），IgG-4

·肿瘤性（可能性不大）：癌性淋巴管炎、淋巴瘤 

·特发性

路希维(大连市结核病院):无论是纤维性纵膈炎还是支气管色素沉着纤维化，它的原因是否为结核所导致，目前缺乏依据，因为活检比较困难，所以应该应用排除法来诊断，首先应该做一些更为广泛的工作，把其它相关疾病都排除掉（如组织胞浆菌、放线菌、梅毒、线虫类感染 、结节病等），才能根据经验考虑结核可能性大。纤维性纵膈炎、支气管色素沉着纤维化这两者有交叉的地方。支气管色素沉着纤维化是一个镜下的诊断，通过镜下的纤维沉着以及气管的纤维化和活检的证实，但事实上这种命名往往忽视了管壁外的因素。支气管色素沉着纤维化较多是管壁外淋巴组织的浸润造成管壁损伤，进一步出现纤维增生和胶原化，造成的气道壁的改变，往往外在因素比较多。而肉芽性纤维性纵膈炎，在病理和发病机制上，可能也是管壁外的淋巴结浸润， 通过破溃或者是包膜外的浸润，引起了变态反应，造成纵膈内纤维母细胞的过度增生和胶原化，所以，这两个病可能只是部位不同，其实本质上是相同的疾病。

所以这些疾病应该以纤维化、纤维增生、胶原化为共同特点，支气管色素沉着纤维化发生于支气管，纤维性纵膈炎发生于纵膈，但是有一些疾病处于中间状态，并没有累计纵膈或者气管内，所以不能诊断为纤维性纵膈炎、支气管色素沉着纤维化，但是特点又一样，总体表现又是纤维纵膈炎的特点，所以这些命名受部位的限制，如果把它系统的整合在一起，它就是结核菌引起的一个变态反应，而促进淋巴结或者结外的浸润，它的特点应该是一样。

曾谊(南京市第二医院):这个病人是解卫平主任(江苏省人民医院) 在新疆发现的，然后到我们医院，因为他渐进加重的咳喘和呼吸困难，我们给他做了肺CTA，发现是纵隔及肺门的软组织影，形态不规则，局部纵隔淋巴结增大。软组织影比较有特点，是包绕左右支气管以及肺血管，所以导致了多叶段的支气管和肺血管的病变，即主肺动脉增宽、左右肺动脉起始部狭窄。患者入院时白细胞一万四，是不是肺部感染的一种提示，但PCT是正常的，白细胞高是不是和他长期用激素有关呢？

解卫平(江苏省人民医院):这个患者是我去新疆义诊的时候看的，正要准备做胃癌手术，因为气喘很明显去了新疆好几个医院，一直在用甲强龙，让我去看的目的是这个病人还在用甲强龙（40mg，Bid），看看能不能停，胃癌能不能手术。这个患者肺动脉高压，不管从右心导管还是多次的二维操作测出来都有，而且右房右室是增大的，左房左室没有明显增大，甚至有缩小，左室明显缩小，EF正常，所有第二大类肺动脉高压基本不太考虑，也就左心疾病相关的肺动脉高压不太考虑，因为这个病人有很明显的肺静脉压增高，叶间裂结节状增高，右左肺静脉明显受压的状态。第三大类最受争议的是有没有COPD相关性肺高压，因为这个病人氧分压非常低。 我发现这个患者肺内树芽征，右侧支气管明显狭窄，Ⅰ型呼吸衰竭的表现，还有右肺中叶支气管扩张。白细胞增高有两个方面，一个与激素有关，但后来激素停掉了，白细胞仍高与他的慢性气道炎症、气道狭窄引流不畅，加上免疫抑制药物的应用，反反复复感染有关，抗菌治疗白细胞也能降下来。

曾谊(南京市第二医院):在之前医院一直用激素治疗，过来时还在维持量使用甲泼尼龙，但是胸闷、气喘的症状，以及双肺门和纵膈的软组织影一点没有缓解。他所在的地区，没有大的风沙、空气洁净，没有尘肺。我们目前考虑是两个，一个是纵膈纤维化，一个是支气管色素沉着纤维化，还有一些并发症，如糖尿病，肺动脉高压等，当时我院张院长组织MDT讨论，讨论结果也是一个是纵膈纤维化，一个是支气管色素沉着纤维化，还对一些文献进行了阅读。 

我检索过两者的文献，发现支气管色素沉着纤维化（BAF）的文献很多，BAF特征是气管黏膜的色素沉着和狭窄，有的专家提出它可以作为独立疾病存在的。纤维素性纵膈炎（FM）的报道国内很少，但国外很多，主要是关于组织胞浆菌病的。我们给患者做了相关检查，除了CEA有点高，血清T-SPOT、结核LAM38KD抗体是阳性的，其他都不具有特异性。一些文献报道这两者有一定的联系，都可以继发于结核的感染，尤其BAF与结核的关联度更大。而FM继发于感染、非感染性病变，感染性常见的是组织胞浆菌病、结核，有些曲霉菌也可以，非感染性病变包括风湿免疫系统疾病、IgG4、结节病以及放疗后 。

也有文献发现， BAF与活动性结核相关，FM已经是病变的后期，纵膈结构已经完全纤维化了。两者如果和结核相关，是胸内淋巴结核，也就是与原发性结核相关。纵膈纤维化，激素有效是特发性的或者是结节病引起的；如果是结核病或组织胞浆菌病，激素无效。

这个病人因为后期胸闷、气喘非常严重，就转到上海肺科医院宫老师那诊治，进行了右心导管和肺动脉的介入治疗，效果非常好。

路希维(大连市结核病院):以前我们来诊断，这两个病都是比较罕见的，事实上，如果我们把界限全部打开后，我们在临床上会看到很多的结核的病例有细小的钙化或者管腔的狭窄，这种假设要是成立的，我们将在临床会看到更多的因气管壁外的纤维化引起结核的并发症，或者说专归后的改变，这些可能对我们进一步拓展思路建立一切新的分析思路是有帮助的。这个病人诊断结核，大家会有很多疑问，比如说结核双侧较少，一般结节病比较常见。还有一个问题，这两个病，不是结核菌直接侵犯的结果，而是某种特异质激发的一种特殊变态反应，表现的是成纤维细胞的过度增生，从变态反应来解释它双侧的进展性病变、弥漫性纵膈的病变和胶原化，这在免疫学上解释的通，否则单纯从结核的角度，是难以解释的这个问题的。 

曾谊(南京市第二医院):还有一个就是以前很多的研究都是以支气管色素沉积纤维化（BAF）为题来写的，没有明显的关注到这个疾病CT的特征性改变。如果都能做增强CT的话，我们可以更多的观察到纵膈结构、血管受到的影响，而不仅仅局限于气道的病变。如果血管受到影响的话，就要把它规定到FM的范畴。通过临床的相关检查，考虑FM、BAF发病均可与结核感染有关，FM一般与结核既往感染有关，支气管色素沉着纤维化一般与活动性结核有关，所以这例诊断FM更合适些。但是两者有共通之处，文献报道，两个都可以伴有肺门淋巴结肿大，纵膈淋巴结肿大和钙化，它的气管都可以有管腔狭窄、一样扭曲变形和色素沉着。这两种疾病并不是每个淋巴结结核病人都会发生，这跟人个体的异质性和免疫差异有关。

宫素岗(上海肺科医院):我们见到的这类患者还是很多的，但是我们只是做治疗，纤维素性纵膈炎都是压迫肺动脉的，引起肺动脉高压，肺动脉高压后，患者的症状是非常严重的，有可能会出现心力衰竭了、下肢浮肿、不能活动等。所以我们大部分都是给他做一个扩张，要看到哪个部位。这个患者左右两边的血管，特别是大血管在中央部分就已经开始压迫了。所以我们挑选了几个地方，特别是右上和右下，压迫的非常明显，狭窄的非常厉害，我们先做的右上，选了2.5-3.0的球囊，扩了四次，血流通畅了，但是血管没有明显的扩张开，然后测了一下压力，还是没有明显下来。

又转到了下面，下面狭窄的更明显，而且血流量非常大，下面球囊大一点，做了之后管腔也没有发现明显的扩张开，但是患者第二日说从来没有如此轻松过，可以下地活动了，感觉一起胸口压了一块大石头，现在完全没有了。我们讨论考虑，原来血管压迫明显血流过不去，那么扩张后血流过得去了，只是DSA表面看不是特别明显，但它的压力是明显下去了，第二天的好转其实主要还是肺动脉压下降了。其实这个患者肺动脉压力达到40多、50，这个平均压还是非常高的，右心是承受不了的。所以术后肺动脉压从40下降到30，那么他的症状会恢复的非常明显，所以这类患者我们觉得以后有的话，还是要尝试扩张的，支架置入需要谨慎。