王拥军教授：《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》解读

我国是世界上卒中负担最重的国家之一， 高危非致残性缺血性脑血管病事件（HR-NICE）有庞大的人群基础。根据中国国家卒中登记Ⅱ数据显示，缺血性卒中比例为 85%，其中轻型卒中比例占缺血性卒中人群的 46.4%。综合考虑多重因素，HR-NICE 是目前脑血管病的最佳防控窗口人群，也是最为重要的防治人群。

6 月 24 日，在《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》发布会现场，中国卒中学会副会长、首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军教授针对该指南进行了精彩解读。

 

HR-NICE 的由来

王拥军教授首先就「HR-NICE」的由来进行了介绍，「HR-NICE」的全称是 High-risk Non-Disabling  Ischemic Cerebrovascular Events，即高危非致残性缺血性脑血管事件。该名词在 2009 年由我国学者提出，也是我国在国际上倡导的关于脑血管病的一个新分类。

自提出以来，国际上对「HR-NICE」的概念评价颇高，更有美籍教授将其形象比喻为神经科大夫的「集结号」，它让全世界目光聚焦在这个特殊人群身上。我国启动 CHANCE 研究（氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究）后，美国、加拿大、德国等国家也相继针对 HR-NICE 人群启动了多项研究。

其次，将患者分为「致残性」与「非致残性」主要是基于两者临床干预方式不同作出的考虑。

2015 年是脑血管病发展非常重要的一年，急性缺血性脑血管病的动脉取栓治疗获得循证医学证据。而对于动脉取栓，所有的指南和指导建议中都列入「NIHSS 评分必须 ≥ 5 分」的指征。「NIHSS 评分为 5 分」正好是定义「致残性」和「非致残性」脑血管病的分界线。

在急诊室治疗中，致残性脑血管病首次发病后，面临的主要压力是减少患者残疾，而目前减少致残率的有效手段即是开通血管，后者包括静脉开通以及 2015 年之后补充的动脉取栓等方式。

而对于非致残性脑血管病患者，发病后的首要任务是避免复发，如 3 个月内未复发，患者预后更佳，几乎不会留下后遗症。紧急二级预防是目前急诊室在非致残性脑血管病发病后首要考虑的应对措施。两类患者在临床干预中应采取的措施不同，故需在急诊室进行分类。

 

指南要点

指南建议：

将 TIA、轻型缺血性卒中和症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件统称为非致残性缺血性卒中。

将存在下列情况之一者，视为 HR-NICE：①发病时间小于 24 h 的高危 TIA（ABCD2 ≥ 4 分）和轻型缺血性卒中；②急性多发性脑梗死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄 ≥ 50%。（Ⅱa 级推荐，C 级证据）

《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》对 HR-NICE 的相关概念以及分类标准等进行了介绍。王教授提到：「今年的 TIA 登记与我们在现代医学杂志上提出的四个标准相同（最先提出的五个标准因血液生化检查在基层医院无法操作故加以剔除），这也严丝合缝地验证了我国提出的「高危」概念是正确的。」

《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》中最为强调的一大要点就是促使临床医师强化「高危」概念。ABCD2 评分，Essen 卒中风险评分（ESRS），卒中预后评估工具（SPI 评分）等都可在基层医院应用，如果加上颅内动脉狭窄一项，那么该患者一定属于「高危」人群。

高危状态意味着必须紧急干预，指南也推荐建议高危病人最好入院治疗，在美国 TIA 有强行诊疗标准，而我们距离推出强行标准还有一段很长一段路要走。

该指南重点阐述了目前 HR-NICE 的重要研究进展，其中最为重要的莫过于 2013 年中国的 CHANCE 研究，它是第一个 HR-NICE 治疗的循证医学证据，并在全球范围内被都采用。

另外，今年 5  月《新英格兰医学杂志》发表的苏格拉底研究（SOCRATES  研究）结果显示，对于急性缺血性卒中或 TIA 患者，在降低 90 天时卒中、心肌梗死发生率或死亡率方面，替格瑞洛并不优于阿司匹林，因而未被指南推荐。

 

HR-NICE的人群特点

王拥军教授介绍，我国高危非致残性缺血性脑血管事件的患者人群有三个重要特点：

（1）发病人群远远高于致残脑血管病。如果 NIHSS 评分 ≤ 5 分来看，中国约 50% 以上的脑血管病是非致残性的。根据去年 Neurology 杂志上发表的流行病学调查，中国人口标化 TIA 患病率高达 2.4%，据此推算中国 TIA 现患人群数量高达 2390 万。在这 2390 万中，78% 属于高危人群，因此患者群体庞大是一大特点。

（2）随着时间演变，非致残性缺血性脑血管病患者的比例还会增加，这是来自于两个历史研究的结果。一是取自欧洲哥本哈根队列和雅典队列 15 年的对比结果，在欧洲非致残性脑血管病 15 年增长了 20%～30%。二是中国 2007 年第一个中国国家卒中登记，五年后中国非致残性脑血管病的患病率增长速度也基本如此。随着医疗技术发展与经济水平提高，「轻型患者越来越多，重型患者越来越少」成为了一种趋势。

（3）该类患者容易被忽视，在 TIA 登记里发现其被诊断率不到 6%。许多患者不到医院就诊，就算到了医院，误诊率和漏诊率也不低。而即便被诊断出来，也有许多患者不积极治疗。我国的诊断率只有美国的 1/6。这也意味着，指南颁布之后的医生教育和患者教育将成为非常繁重的任务。

王教授进行了总结，首先非致残性脑血管病的复发率是致残性脑血管病的四倍，复发率高；其次，易于干预，其循证医学证据充分；第三，采取干预措施后，患者可正常生活。他强调，非致残性脑血管病是上帝给我们留的最后一扇窗，如果这扇窗被关上（没抓住治疗机会），下一步有可能就变成残疾人，甚至迈向死亡，这是脑血管病防控的最后一道防线。

 

早期识别与治疗手段

推荐意见：

1. 建议对 NICE 患者进行早期系统评估，评估指标包括临床、影像以及分子标志物，评估手段应考虑医疗机构硬件条件。（Ⅱa 级推荐，B 级证据）

2. 建议对于 HR-NICE 患者建立综合防治体系及专病管理模式，尽早期干预治疗。（Ⅱa 级推荐，B 级证据）

对于 HR-NICE 的早期识别，王拥军教授指出在急诊室就应先分清是致残性还是非致残性，是 NICE 还是非 NICE。根据 NIHSS 评分，5 分以下都叫 NICE，5 分以上都叫非 NICE。区分完致残还是非致残之后，再看致残性质分类下面，患者是属于高危的还是低危的。如为高危患者，所有的二级预防手段都要同时上，这是处理病人三个最关键的环节。

注意：由于非致残性缺血性脑血管病溶栓治疗虽然可能获益，但证据不充分，可根据医生及患者实际情况个体化选择是否进行溶栓治疗

从预防的角度来讲，卒中的预防策略是关口前移，重心下沉，理论上越往前越好。但我们无法促使全国人民都进行卒中预防，而将 HR-NICE 作为脑血管病的最佳防控窗口人群，投入产出比最高，从教育成本、治疗成本、临床可操作程度而言它都是目前中国最适宜采取干预措施的人群。

 

后续工作重点

另外，对于 HR-NICE 的患者管理，王教授介绍今年已着手开展了医师教育的专项培训，除指南以外，也将出版 HR-NICE 的专著，供神经科临床医师参考研读。如临床医师无法直接参与培训，也可登陆中国卒中学院的 APP 平台进行视频课程的学习。

除了医师培训，公众教育也不容忽视。为了加强公众教育，在 2015 年的世界卒中日，国际主题是关注女性患者，而中国区的主题又增加了「关注轻型患者」。

而正是这句口号的增加，中国卒中学会进行了许多务实工作，并获得了该活动最高奖——「世界中低收入国家卒中日活动最佳组织奖」，该奖项将于今年 10 月在印度正式颁布。

在今年 10 月 29 号的世界卒中日，「关注轻型患者」这一主题依然会保留。按照国际的惯例，一个主题沿用三年，我们关注轻型卒中也是三年不变。

王拥军教授表示，《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》是中国卒中学会在今年推出的一部重要指南，也是国际上首个关于 HR-NICE 的诊疗指南。指南中文版已出版，并将于 2016 年 7 月份左右推出英文版。这个概念的国际化推广将为脑血管病研究带来新声音，并为未来脑血管病的诊断与治疗开拓新出路。

看了指南解读，你是否还意犹未尽，希望一览《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》风采呢？

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编辑：任杨源