不稳定型心绞痛(UAP)又称“上升性心绞痛”，不稳定性主要取决于其冠状动脉局部病变本身不稳定，指原为稳定性心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行增剧或恢复为稳定性[1]。不稳定型心绞痛的治疗可以有效提高患者的生存率和生活质量。
不稳定型心绞痛的分型、分类及危险度分层[2]
1.1 UAP的分型：
自发性心绞痛；
进展性心绞痛，包括初发性心绞痛和恶化型心绞痛；
梗死后心绞痛。
1.2 UAP的分类:
不稳定心绞痛按照接受治疗的情况分为3个亚组：
未经治疗；
稳定性心绞痛治疗中；
抗心绞痛药物最大投入中（包括硝酸甘油静脉给药）。
1994年法国UAP诊治研讨会提出不稳定心绞痛分类法：
初发劳力型：
近1个月内发作的劳力性心绞痛；
恶化劳力型：
劳力型心绞痛在短期内发作频繁，程度加重，并且硝酸甘油不易缓解；
静息型：
静息时发作的心绞痛；
梗死后早期心绞痛：
急性梗死后1个月内出现的心绞痛；
变异性：
多为休息时发作，并有心电图短暂性ST段抬高且非急性心肌梗死引起。
1.3 UAP的危险分层：
低危组：
初发型，恶化型无静息时发作，发作时ST段压低≤1mm，持续20min，肌钙蛋白T或I正常；
中危组：
①1个月内出现的静息心绞痛，48h内无发作；
②梗死后心绞痛。ST段压低＞1mm，持续时间＜20min，肌钙蛋白T或I正常或轻度升高；
高危组：
①48h内反复发作的静息心绞痛；
②梗死后心绞痛。发作时ST段压低＞1mm，持续时间＞20min，肌钙蛋白T或I升高。
2
发病机制
冠状动脉粥样硬化进展所致的
血管腔进行性狭窄[3]
UAP患者之间的冠脉的变异程度的差异很大，轻者可以无明显狭窄，重者可有左主干血管的病变，也可以是单支病变，双支病变或三支病变。UAP患者的狭窄程度多为轻中度狭窄，但是侧枝循环欠发达。故UAP的成因不能完全由冠脉的固定狭窄程度决定。
动脉粥样硬化的粥样斑块突然破裂[4]。
斑块表面突然破裂，在此基础上形成血栓加重了原有冠脉的狭窄程度，在UAP发病中起关键作用。决定不稳定粥样斑块破裂的主要因素在于斑块的组成和脆性，其内部的胆固醇和胆固醇酯增多，而纤维帽内由于巨噬细胞的吞噬作用使细胞外基质减少，同时分泌的蛋白酶削弱了纤维帽使斑块易于破裂。
在许多的触发因子的作用下，如心律、血压、心肌收缩力以及冠脉局部血流的紊乱、压力变化等导致的剪切应力增加，引起斑块破裂。
3
不稳定型心绞痛的治疗[5]
3.1 抗血小板药物治疗
UAP常应用抗血小板药物，首选阿司匹林治疗，在心绞痛急性期应用300mg/d，连用3d，之后维持在75~150mg/d之间。如果患者不能应用阿司匹林药物，可选择替代药物噻氯匹啶或氯吡格雷，但是使用时需要检查患者血象，如出现有白血球减少或者血小板减少的现象，要立即停药[6]。
3.2 抗凝血药物治疗
常用低分子肝素，其具有肝素的所有药理作用[7]，此外，
①低分子肝素的抗凝血因子Ⅹa和抗凝血因子Ⅰa比例增强，不易引起血小板灭活，不易引起出血；
②低分子肝素生物利用度高达90%，超过30%的普通肝素，且体内存留的时间长，常规应用个体差异较小，对血小板功能无较大影响。应用低分子肝素钠不需要监测凝血，停药后无反跳现象，使用方便，临床应用较好；
③纤维蛋白溶解作用明显。
3.3 硝酸酯类药物治疗
硝酸酯类药物使血管扩张，可以减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，减少心脏做功，平衡心肌的耗氧量与需氧量[8]。硝酸酯类的药物还可以直接扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，使侧枝循环得到改善，减轻缺血性疼痛。硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、5-单硝酸异山梨醇酯是临床上常用的改善心绞痛制剂。
3.4 β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂可以减慢心律，负性肌力作用，降低循环血压，从而使心肌耗氧量减少。减慢心律是使患者心脏舒张期延长，调节缺血性心肌的氧供需量平衡，减轻胸痛，减少并发症急性期的发病率和病死率。
β-受体阻滞剂可以用于所有没有禁忌症的UAP患者，同时β-受体阻滞剂可以和硝酸酯类联合应用[9]。常用的β-受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔等。
3.5 钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂可以扩张外周血管和冠状动脉。钙离子拮抗剂硝苯地平和β -受体阻滞剂同时使用，适用于变异性心绞痛。需要注意的是，应该使用长效的硝苯地平控释剂。
3.6 联合治疗
小剂量尿激酶UK，低分子肝素，阿司匹林三者联合用于不稳定型心绞痛发病急骤者，可以明显降低心绞痛及急性心肌梗死(AMI)的发病率。中药联合西药治疗不稳定心绞痛效果良好。
3.7 介入治疗
不稳定心绞痛如果出现高危情况应紧急介入治疗。高危患者变现为：静息心绞痛48h内反复发作；发作时间持续＞20min；心绞痛发作时ST段下降幅度＞1mm；排除急性心肌梗死，肌钙蛋白T或I升高。
3.8 移植手术治疗
冠状动脉旁路移植手术治疗的前提条件是：左冠状动脉的主干病变已由冠状动脉造影技术确定，或者左冠状动脉的弥漫性的狭窄病变，内科治疗不佳，不宜介入治疗的患者。不稳定性心绞痛患者多支病变，并且有左心功能失调，应该选择急诊移植手术，采用冠状动脉移植手术可以使患者血管重建高达82%[1]。
如果患者已经确诊为左冠状动脉的弥漫性的狭窄病变或左冠状动脉的主干病变，要首先选择应用冠状动脉旁路移植手术治疗。
3.9 高位硬膜外阻滞法治疗
高位硬膜外阻滞可以覆盖心脏T1-T5（第一胸椎至第五胸椎），可以增粗狭窄的冠脉血管，降低患者左心室舒张末压，可以使心肌血流向心内膜下层，可以使侧枝血流重新分布，可以预防收缩狭窄后冠状动脉，可以直接减少释放儿茶酚胺，可以减少梗死范围，可以减少心肌缺血后顿抑时间，可以维持冠脉灌注压，可以改善心功能，可以减少心肌缺血，可以使心律失常的阈值提高，可以缓解心交感神经阻滞的疼痛，可以解除冠脉痉挛。可以防止血栓形成。
参考文献：
[1]李淑宁,朱成朔,刘国安.不稳定型心绞痛的发病机制及药物治疗进展[J].世界中西医结合杂志.2013,8(2):210-211.
[2]杨志寅.汉英诊断大辞典[M].北京:人民卫生出版社,2010:139.
[3]英俊歧,胡大一.循证心脏病学问答[M].北京:人民卫生出版社,2005:151-152.
[4]Mehta D,Curwin J,Gomes JA,et al.Sudden death in coronary artery disease:acute ischemia versus myocardial substrate[J].Circulation,1997,96(9):3215-3123.
[5]覃兴航,不稳定型心绞痛的治疗进展[J].中外医疗,2014(16):193.
[6]穆春新,不稳定型心绞痛的治疗进展[J].河北医药,2011,33(15):2348-2349.
[7]李洁,孔令振.阿托伐他汀钙治疗不稳定型心绞痛合并高脂血症的疗效观察[J].中国临床实用杂志,2008,3(2):81.
[8]乔靖,林亮.丹红注射液治疗不稳定型心绞痛的研究进展[J].中国民族民间医药,2012,21(2):9-10.
[9]文美元,阿托伐他汀早期治疗不稳定型心绞痛的临床观察[J].中华医护杂志,2007,3(4):222-223.
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