百花争艳的季节里，正是赏花的好时光，但对“过敏星人”来说，却是最痛苦的时候，打喷嚏、鼻痒流涕、皮肤瘙痒等过敏症状都找上门来。
如果放任不管鼻痒、流鼻涕等这些过敏的小症状，严重时可能引起哮喘。如何规范化治疗变应性鼻炎（过敏性鼻炎）呢？本文依据《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》，整理出了变应性鼻炎的诊断和治疗方法，帮助临床医师针对患者的实际病情制订最优化的防治措施和疾病管理方案，科学地作出临床决策。
变应性鼻炎
变应性鼻炎（AR）是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病。
AR的发病与遗传和环境的相互作用有关，除了过敏原特异性IgE介导的鼻黏膜慢性非感染性炎症，非IgE介导的机制及神经免疫失调也参与其中。
临床诊断依据
①症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1小时以上，可伴有流泪、眼痒和眼红等眼部症状；
②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；
③过敏原检测：至少1种过敏原SPT或血清特异性IgE阳性，或鼻激发试验阳性。
AR的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果而作出。过敏原检测通常需要将体内和体外检测相结合，且充分结合临床病史，以判断患者是由何种过敏原致敏，以及致敏的程度与疾病症状的关系。
治疗方案
AR的治疗原则为“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。AR虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到长期控制，并可显著改善生活质量。应对患者开展有针对性的健康教育，加强疾病管理和随访。
一
环境控制
AR患者确定了特定的过敏原后，就应该避免或尽可能减少接触相关过敏原。对花粉过敏的AR患者，最好避开致敏花粉播散的高峰期。在自然暴露于花粉的环境中，患者使用防护口罩、防护眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂等，减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触，缓解鼻、眼症状。
二
药物治疗
AR常用治疗药物分为一线用药和二线用药。一线治疗药物包括鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂；二线治疗药物包括口服糖皮质激素、口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药。
1.糖皮质激素
2.抗组胺药
H1抗组胺药（简称抗组胺药）也称H1受体拮抗剂。第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，包括抑制黏附分子、白三烯、5-羟色胺和血小板活化因子等炎性介质的表达、释放和功能。
3.抗白三烯药
临床上用于治疗AR或哮喘的抗白三烯药主要为白三烯受体拮抗剂（如扎鲁司特和孟鲁司特）和白三烯合成抑制剂。口服白三烯受体拮抗剂为治疗AR的一线药物，临床推荐使用。
口服白三烯受体拮抗剂对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状，可用于伴或不伴哮喘的所有类型的AR患者。
4.肥大细胞膜稳定剂
肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用。这类药物属于色酮类化合物，包括色甘酸钠、尼多酸钠、四唑色酮、奈多罗米钠、吡嘧司特钾和曲尼司特等。
5.减充血剂
第一种为非选择性受体激动的拟交感胺类，包括肾上腺素和麻黄碱等，可以同时兴奋α和β肾上腺素能受体，全身及局部不良反应较明显；第二种为选择性受体激动的半拟交感胺类（咪唑啉衍生物类），包括羟甲唑啉、赛洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻腔减充血剂。
鼻用减充血剂可快速有效缓解鼻塞，临床酌情使用。使用不当可致药物性鼻炎，为减少其不良反应，建议尽量选择咪唑啉类药物的鼻喷剂型，同时建议选用较低浓度的制剂，连续用药不超过2周，儿童患者更需注意。临床不推荐口服减充血剂（伪麻黄碱等）治疗。
6.抗胆碱能药
目前主要药物有苯环喹溴铵和异丙托溴铵等。
7.中药
AR属于中医“鼻鼽”的范畴，其常见证型为肺气虚寒证、脾气虚弱证、肾阳不足证和肺经伏热证，AR的中药治疗效果还需要通过高质量、大样本、多中心临床研究加以证实。
8.鼻腔盐水冲洗
鼻腔盐水冲洗通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗，目前在临床使用的鼻腔冲洗装置和方法主要有鼻腔灌洗、喷液和雾化等，冲洗液包括生理盐水、深海盐水和高渗盐水等种类。鼻腔冲洗可作为妊娠期AR的替代疗法。
9.抗IgE治疗
奥马珠单抗为生物制剂，目前获得国家药品监督管理局批准的适应证为成人和6岁以上儿童中-重度持续性变应性哮喘。奥马珠单抗虽未批准用于单纯AR，但已有meta分析显示，可有效改善儿童及成人严重季节性AR的鼻部症状，减少其他药物用量，提高生活质量，且安全性良好。
10.药物联合治疗策略
对于轻度AR和中-重度间歇性AR，使用一线药物单一治疗通常能获得良好的疗效；对于中-重度持续性AR，推荐在首选鼻用激素的基础上联合使用第二代抗组胺药或白三烯受体拮抗剂。对于鼻塞症状严重的AR患者，在鼻用激素治疗时可联用鼻用减充血剂2-4周，能明显提高疗效。
三
免疫治疗
免疫治疗是AR的一线治疗方法，临床推荐使用。目前临床常用的过敏原免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程为3年，推荐使用标准化过敏原疫苗。
由中国继续医学教育网编辑整理
参考文献：
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022, 57(2):106-129
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