2019年欧洲新版血脂异常管理指南即将颁布！三大看点有哪些？

时隔三年之后，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）将更新并颁布血脂异常管理指南。新指南最值得关注的看点有三个：

其一，降胆固醇治疗目标值是否会进一步下调？

2016版欧洲血脂指南建议：心血管极高危患者LDL-C的治疗目标值为<1.8mmol/L，基础LDL-C为1.8-3.5mmol/L的患者，其治疗目标为LDL-C降低≥50％（I，B）； 心血管高危患者LDL-C的治疗目标值为<2.6mmol/L，基础LDL-C为2.6-5.2mmol/L的患者，其治疗目标为LDL-C降低≥50％（I，B）；对于伴冠心病或慢性肾病的2型糖尿病患者，或虽无心血管病但年龄>40岁且伴一种或更多其他心血管危险因素或靶器官损害证据的2型糖尿病患者，治疗目标是LDL-C<1.8 mmol/L（I，B）；对于无其他心血管危险因素和（或）靶器官损害证据的所有2型糖尿病患者，其治疗目标是LDL-C<2.6 mmol/L（I，B）。

近年来新揭晓的多项研究结果（特别是应用PCSK-9抑制剂进行的研究）显示，进一步降低胆固醇水平有助于更为显著的降低心血管高危患者的不良事件风险。2017年美国临床内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）先后发布两项指南性文件，分别是“2型糖尿病综合管理共识声明”与“血脂管理和心血管病预防指南”。两项指南性文件均对糖尿病患者的血脂管理做出了新的推荐建议，其中最值得关注的是对降胆固醇治疗提出了更为严格的控制目标。两项新指南均以心血管危险分层为基础，将2型糖尿病患者分为极度高危、很高危、高危、中度危险与低危。这两部指南性文件均提出了“极度危险（Extreme Risk）”的新分层，建议将此类患者的LDL－C控制在1.4 mmol/L以下。“极度危险”患者包括：（1）LDL－C达标（＜1.8mmol/L)后ASCVD病情仍不稳定者；（2）确诊临床型ASCVD并伴糖尿病或3期4期慢性肾病或家族性高胆固醇血症者。新版欧洲指南是否将会推荐更为积极的降胆固醇治疗策略，很值得关注。作为全球最具影响力的指南之一，ESC/EAS新版指南的态度将会对其他相关指南的制定产生重要影响影响。

其二，是否继续坚持将最大耐受剂量他汀作为高危患者的首选方案？

2016版指南建议：对于心血管高危患者，为使LDL-C达标，建议应用最大推荐剂量或最大耐受量他汀治疗（I，A）；家族性高胆固醇血症患者进行强化他汀治疗，且常需联合应用依折麦布（I，C）；对于无禁忌证或他汀不耐受病史的急性冠脉综合征患者，无论基线LDL-C水平如何，入院后均推荐尽早启动或继续高强度他汀治疗（I，A）。

指南的制定不仅考虑到疗效与安全性，还要考虑到药品的可及性以及价格因素。随着依折麦布与PCSK-9抑制剂的市场供应日益广泛，且其临床研究证据不断完善，新版指南是否会建议早期启动联合用药，这样不仅可以改善降胆固醇效果，还有助于降低大剂量他汀治疗相关的不良反应风险。这是另一个值得关注的要点。

其三，PCSK-9抑制剂的临床应用是否会得到更为强力的推荐？

由于缺乏充足证据，2016版欧洲指南中未将PCSK-9抑制剂作为重点内容予以描述与推荐。该指南颁布后的2017年与2018年，FOURIER研究和ODYSSEY心血管终点研究相继揭晓，有力的证实在他汀治疗基础上联合应用PCSK-9抑制剂治疗可以显著降低主要心血管复合终点事件发生率。这些研究结果不仅证实PCSK-9抑制剂具有良好的类效应，更重要的是再次证明了胆固醇理论的正确性。基于这些新证据，预期新指南将会明显提高对于此类药物的推荐力度，将其明确推荐为他汀与依折麦布之后的三线药物。对于不能耐受他汀治疗者、或者家族性高胆固醇血症患者、或者合并糖尿病的急性冠脉综合征患者，新指南很可能更为积极的推荐应用PCSK-9抑制剂。

期待2019年ESC年会的召开以及指南的颁布。

（河北省人民医院  郭艺芳）