除了手术、放化疗，中晚期肺癌患者一定听说过靶向治疗，就是通过基因检测找到突变的基因，再对症选用适合的药物。有药可用的患者是幸运的，还有一部分被称为“罕见靶点突变”的肺癌患者，却处在靶向药无效或是无药可用的治疗困境。
同样是肺癌，
为何这类肺癌很难治？
肺癌在我国发病率和死亡率均居所有恶性肿瘤首位。根据国家癌症中心发布的《2019年全国癌症报告》，我国每年新增肺癌病例超过77.4万例，其中非小细胞肺癌（NSCLC）大约占85%。①
非小细胞癌又分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌和大细胞癌，随着分子生物学迅速发展，在非小细胞肺癌中发现了更多的基因突变，比如在亚洲人群里最常见的是EGFR突变，其次是ALK、ROS1、KRAS等。②
针对这些不同基因的突变，靶向疗法也随之面世，使得晚期肺癌患者的生存期从1年延长到3~5年不等。③然而和其他治疗方法一样，并不是所有的肺癌患者都适合靶向治疗，一是要去做基因检测，只有发生了相应的基因突变才能对症用药，如果没有EGFR等相应的基因突变，原本不适合服用靶向药的患者，盲目碰运气或是看其他患者用靶向治疗效果好，就执意要求医生也给自己使用，甚至中途停止化疗而改吃靶向药物，反而会导致病情恶化。④-⑧
还有就是正在进行靶向治疗的患者，如果病情反复不好甚至是加重，最好找正规医疗机构查一下是否有“罕见基因突变”。⑨虽然在诊断时都是肺癌，但是因突变的驱动基因不同，治疗方案也不一样，比如MET、HER2等这样的罕见基因突变，对目前的标准治疗都不敏感，不管是诊断还是治疗都存有一定困难。⑩
同样是肺癌，
怎么就发生了罕见突变？
罕见靶点的肺癌患者虽只占一小部分，但由于我国的肺癌人群基数大，患病人群并不少，目前已经知道的肺癌罕见靶点有ROS1、BRAF、MET、NTRK、RET、HER2等，确诊的方法就是做基因突变检测。⑨目前常规基因检测在临床中大都会做，但是对于罕见靶点的基因检测认知不足，甚至对哪些是罕见的驱动基因都不知道，也就导致很少有患者会有意识去做这类检测。
哪里可以做基因突变检测？其实，还是要医生根据患者病情、检测结果以及治疗情况综合判断，随着罕见靶点的认识不断深入，多基因检测将会成为趋势。目前不少医院都开展肺癌罕见突变靶向门诊，让患者在正规的医疗机构做基因检测，得到更精准的医疗。
另外，在临床上有的罕见突变患者也是有特征的，比如MET14外显子跳跃突变的患者多发生在NSCLC，其中以肺肉瘤样癌和腺癌最为多见。⑪如果这类患者对现有的治疗方案不敏感，建议在医生指导下去检测MET基因有没有突变，并遵医嘱来对症治疗。
在治疗上，RET、ROS1、HER2等罕见靶点都已具备对应的靶向药物，而针对BRAF、NTRK1、MET14外显子跳跃突变等少见突变，靶向治疗的临床试验也不断取得突破性进展。⑩尤其是MET靶点在今年更是取得了突破性进展，多种高选择性MET抑制剂已相继在国内外获批上市。在未来，相信越来越多罕见基因突变患者能够通过精准靶向治疗获得更多的生存获益！
再多的治疗方法，
都不如早发现、早治疗！
靶向治疗、免疫治疗等创新治疗方式，使用肺癌患者的生存期较以往有明显的改善，但是再好的药物和治疗方式都不如早期发现肺癌，因为小于1厘米的早期肺癌，手术治愈率在90%以上；如果病情发展，肿瘤长到3-5厘米，治愈率只在70%左右；⑫到了晚期的患者，治愈率将会大幅下降，因此早发现、早预防非常重要。
中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）给出的建议：
1、年龄55~74岁，吸烟量30包/年（如已戒烟，戒烟时间≤15年的人推荐参加低剂量CT肺癌筛查）；
2、年龄45~70岁，且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露（如石棉、电离辐射、二氧化硅等）、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史（如慢性阻塞性肺疾病、肺结核或肺纤维化）、有长期二手烟或环境油烟吸入史等。
另外，建议筛查的间隔时间为1年；年度筛查正常者，建议每1~2年继续筛查。
早预防早干预同样离不开对罕见靶点的普遍知晓，随着越来越多的医生和患者了解这些罕见靶点， 相信罕见突变患者很快也可以像其他患者一样，选择对应的靶向药物，找到行之有效的治疗路径。
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声明：仅供疾病教育时参考使用，不用于任何推广目的。如有疑问请咨询医疗卫生专业人士。
参考文献：
①国家癌症中心：《2019年全国癌症报告》
②廖金花, 李晓琴, 周欣,等. 肺癌相关驱动基因及靶向治疗的研究进展[J]. 医学综述, 2017(18):3584-3589.
③邢晓清, 赵婷, 刘洪涛,等. 非小细胞肺癌基因变异与靶向治疗药物的选择[J]. 中国临床药理学杂志, 2018, v.34;No.278(24):81-85.
④Mazieres J, et al. Ann Oncol. 2020 Feb;31(2):289-294.
⑤Doebele RC, et al. Lancet Oncol. 2020 Feb;21(2):271-282.
⑥Lu S, et al. 2020 ASCO Abstract 9519.
⑦Subbiah V, et al. 2020 ASCO Abstract 9516.
⑧Piotrowska Z, et al. 2020 ASCO Abstract 9513.
⑨杨传标, 薛军, 叶玉坤,等. 肺癌相关基因检测用于肺癌早期诊断研究进展[J]. 肿瘤学杂志, 2004, 010(005):360-362.
⑩罗佳伟, 吴凤英, 周彩存. 罕见驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗进展盘点[J]. 肿瘤综合治疗电子杂志, 2019, 005(002):29-33.
⑪石岳泉, 杨向红. 非小细胞肺癌的驱动基因及其临床意义[J]. 中国肺癌杂志, 2014, 000(006):481-486.
⑫支修益. 早期肺癌外科诊疗新进展[C]// 中国抗癌协会;中国医师协会. 中国抗癌协会;中国医师协会, 2015.
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