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第四届《中国乳腺外科手术学高峰论坛》、“剑在弦上”中国乳腺肿瘤整形外科学高峰论坛
时间：2017年5月12-13日周五周六全天，周五清晨6:30早读课开幕，周六0:00以后闭幕
地点：上海交通大学医学院附属新华医院科教大楼1楼演讲厅
学术举办：上海交通大学医学院附属新华医院普外科/乳腺疾病精准诊治中心，中国医促会肿瘤整形外科与功能外科分会乳腺肿瘤整形外科学组
学术征集：早读会，夜读会征集手术视频、图片为主题的演讲，乳腺外科手术学领域任何一个细节都欢迎，任何一个公立医院的医生都欢迎报名来分享您的个人经验，这里是梦想舞台。会议第二天夜读会我们计划举行：“剑在弦上·2017年度中国乳腺外科手术学视频擂台赛”，参赛视频10分钟，务必主刀医生亲自演讲，优秀者将获得纪念证书，并且您的作品被广为传颂，欢迎有梦想的同道来上海舞台展示！
前哨淋巴结活检术共识
王永胜 山东大学附属山东省肿瘤医院乳腺病中心
本文发表于《精准医学时代的乳腺肿瘤学》，主编：邵志敏余科达，经作者授权微信传播，特此感谢！
腋窝淋巴结状况目前仍是乳腺癌患者最重要的预后指标，ALND的主要目的是腋窝分期以指导全身治疗，次要目的是腋窝局部控制以及较小的生存率获益。ALND在20世纪一直作为腋窝处理的标准术式，随着乳腺癌SLNB的广泛开展，SLNB在很大程度上已经取代ALND成为临床淋巴结阴性患者的腋窝分期技术，对于所有SLN阴性及部分阳性患者，SLNB已经可以安全地替代传统的ALND。尽管ALND在临床早期乳腺癌外科处理中的地位不断降低，但其仍为多数腋窝淋巴结阳性患者的标准治疗。
（一）腋淋巴结清扫术的适应证
1. 临床腋淋巴结阳性
大多数腋淋巴结证实有转移的患者需要接受ALND。因为腋窝的临床检查存在假阴性和假阳性，临床淋巴结阳性不是ALND的绝对适应证。有25%高度可疑阳性淋巴结的患者，SLNB证实为腋窝阴性。术前超声引导或触诊下的腋窝淋巴结细针穿刺或空芯针活检可以直接证实腋窝阳性淋巴结的存在，从而避免SLNB，直接行ALND。
2. 先前不充分的腋窝淋巴结切除
ALND是否充分受很多因素的影响，属于以下情况时应该充分考虑行补充ALND或者腋窝放疗：①ALND手术范围未记载；②清除淋巴结数目很少；③大部分清除淋巴结为阳性、担心残留。
3. 前哨淋巴结阳性
不符合ACOSOG Z0011及AMAROS试验入组入组条件的SLN阳性患者需要接受ALND，例如T3期、临床腋淋巴结阳性且活检证实腋淋巴结转移、2个以上阳性SLN或者可疑淋巴结、乳房切除术后SLN阳性不同意腋窝放疗等。
4. 前哨淋巴结活检验证试验
尽管SLNB已成为临床腋淋巴结阴性患者的标准腋窝分期技术，但对于新开展SLNB的单位仍需要获得SLNB的学习曲线，即无论SLN阳性还是阴性均需要进行ALND。
5. 前哨淋巴结活检失败
随着经验的积累，SLNB的成功率越来越高，但不能达到100%。在SLNB失败或者SLNB其他过程中有技术上的缺陷时，ALND仍是合理的选择。
6. 炎性乳腺癌新辅助化疗后
新辅助化疗后SLNB对T2和T3的患者来说可能是合理的腋窝处理，但对T4d（炎性）乳腺癌ALND仍应该是标准的治疗。
7. 不能施行SLNB
并不是所有医院都能施行SLNB，特别是在一些发展中国家。SLNB增加的后续工作以及增加的医疗费用可能是难以接受的。由于SLNB在全球的影响力越来越大，我们面临的挑战是在保持SLNB准确性的同时尽量降低费用。不能施行SLNB时，ALND仍是腋窝的标准处理方式。
8. 单独的局部区域复发
SLND术后的腋窝局部复发低于1%，与ALND相当。SLND术后的腋窝肿块大部分属良性，但当证实其为恶性时，需行ALND。当患者出现对侧腋窝的复发，而没有其他部位的病变时，也需要行ALND。
（二）腋淋巴结清扫术技术与并发症
ALND的范围分为I水平、I和II水平、I到III水平（全腋淋巴结清扫术），没有证据表明不同范围的ALND并发症有所不同。I水平和II水平的ALND通常已经足够，高危（T3-T4）患者或者腋淋巴结大体转移时才需进行I到III水平的全腋窝ALND。
ALND术后的护理需要包括肩部功能的锻炼来保持肩部活动范围。目前没有证据ALND术后避免损伤、感染、使用压脉带、提重物、或者运动过度等可以有效预防淋巴水肿的发生，也没有证据表明避免ALND术后术侧静脉穿刺或注射可以预防感染或淋巴水肿的发生。
三、前哨淋巴结活检术
（一）前哨淋巴结活检的适应证和禁忌证
随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的SLNB相对禁忌证已逐渐转化为适应证[11-15]，2009年St. Gallen专家共识支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证。
1. 常规SLNB的适应证
(1) 临床浸润性乳腺癌（乳腺原发肿瘤大小不受限制）、临床腋淋巴结阴性，无论是否接受新辅助治疗；
(2) 乳腺单病灶或多灶性、多中心性乳腺癌均可准确进行SLNB；
(3) 患者年龄、性别及肥胖不受限制；
(4) 此前乳腺原发肿瘤的活检类型不受限制，包括针吸细胞学、空芯针活检或切除活检；
(5) 导管内癌：导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNB；
(6) 腋淋巴结可疑阳性：临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程[16,17]。
2. SLNB禁忌证
（1）炎性乳腺癌；
（2）经病理或细胞学证实的腋淋巴结转移、未接受新辅助治疗的患者。
3. 有争议的SLNB适应证
（1）预防性乳腺切除术：高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB。
（2）同侧腋窝手术史：部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，目前部分国家已将其列入乳腺癌SLNB的适应证，但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持。
（3）新辅助化疗：cN1患者新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND，对部分降期为cN0的患者，与患者充分沟通后，可以依据SLNB结果避免ALND；cN2-3患者无论新辅助化疗后腋窝淋巴结是否降期，目前均应行ALND。
（二）前哨淋巴结活检操作方法
1. 多学科协作
乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检出、SLN的术中和术后病理和分子生物学诊断等，因此需要外科、影像科、核医学科、病理科和分子生物学科的多学科的团队协作，必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。
2. 示踪剂
乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高1.3%、假阴性率降低2.5%。2001年美国外科医生协会学会的调查结果显示90%的医生使用联合法进行SLNB；选择何种示踪剂更多地反映医生接受的培训及经验，而不是各种示踪剂本身的成功率；每个研究者应该固定使用一种方法，并收集数据和分析结果；质量控制和合理培训的重要性已经越来越被关注。
（1）蓝染料
国外较多使用专利蓝和异硫蓝，因其与蛋白结合力很弱，当注射到皮下或乳腺组织之后，会很快的进入淋巴管，而很少扩散到周围的组织。因国内市场无进口淋巴蓝染料供给，目前国内较多使用亚甲蓝。与专利蓝相比，两者在SLNB成功率、敏感度和假阴性率等指标无显著差异，美蓝是其有效、可靠的替代品；但亚甲蓝注射后弥散的范围较广、保乳手术患者注射部位术后可触及硬结是其缺点，对于保乳手术患者可适当减量并避免乳晕区注射。
（2）核素示踪剂
核素示踪剂的优点是术前即可在腋窝探测到“热点”，可以更为准确的发现SLN，术前淋巴显像更可发现内乳区及其他部位的SLN。在术中探测切除SLN以后的腋窝核素计数可以进一步确认SLN切除的完全性，降低SLNB的假阴性率。核素示踪剂的放射安全性已得到认可，2015年St. Gallen专家共识支持孕妇使用核素示踪剂进行SLNB。
核素示踪剂包括99mTc标记的硫胶体和人血清白蛋白微胶粒。目前国内较多采用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸5~10分钟，标记率>90%，标记核素强度0.5~1.0mCi/0.5~2.0ml。是否采用220nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂的注射时间一般要求术前3~18小时，采用皮内注射可以缩短到术前30分钟。
（3）示踪剂注射部位
乳腺淋巴系统的解剖学研究及乳腺癌淋巴通道研究均证实乳腺癌腋窝SLN不仅是引流乳腺原发肿瘤的第一站淋巴结，也是引流整个乳腺器官的第一站淋巴结。蓝染料和核素示踪剂注射于原发肿瘤周围的乳腺实质内、肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下均有相似的成功率和假阴性率，但各有特点。皮内注射示踪剂弥散更迅速，可以缩短示踪剂注射至手术开始的时间。乳晕下注射可用于临床不可触及的肿瘤；当肿瘤位于乳房外上象限时，可使注射点远离腋窝，减少蓝染料弥散和核素散射的干扰；可应用于多中心或多灶性乳腺癌患者。肿瘤周围乳腺实质内注射可用于乳腺癌内乳区SLN的研究。临床实践中可以个体化设计SLNB示踪剂的注射部位。
3. 术前淋巴显像
国内外的研究结果推荐在SLNB的临床研究中进行术前淋巴显像，因其可预测术中成功确定SLN、有助于确定腋窝以外的SLN。临床实践中，乳腺癌SLNB术前淋巴显像并非必须。考虑到术前淋巴显像所需的条件与耗费的时间和费用，联合术中γ探测仪和蓝染料同样可以准确进行SLNB。2009年召开的第三届影像发现的乳腺癌国际共识会也认为术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。上述研究结果和专家共识有助于SLNB在我国经济不发达地区和二级医院的推广和普及。
4. 手术技巧
无论是乳房切除手术还是保乳手术，SLNB均应先于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂不同而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结，术中γ探测仪探头要缓慢移动、有序检测、贴近计数。随着SLNB研究的深入，触诊法作为示踪剂检出SLN有效补充的价值已经得到肯定，应用蓝染料和/或核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLNB单独送检。其原理是SLN及其输入淋巴管完全为肿瘤占据时，示踪剂无法到达该SLN，采用触诊法可避免该阳性SLN的遗漏、有效降低假阴性率[15]。
5. 学习曲线
完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB 假阴性率非常重要。美国乳腺外科医生协会共识指出，SLNB替代ALND前，应完成20例以上SLNB→ALND，成功率应达到85%，假阴性率应该低于5%。目前SLNB已经是美国外科住院医生的培训课程；对于住院医生阶段未接受培训的医生，该共识要求其接受正规培训、采用联合法完成20例以上的SLNB→ALND、同时要保证足够的手术量。依据CBCSG-001试验，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺癌SLNB临床指南推荐我国乳腺癌SLNB替代ALND前，应完成40例以上SLNB→ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于5%[15]。
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王永胜，男，医学博士，研究员，二级教授，肿瘤学博士生导师，山东省肿瘤医院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席专家，山东省有突出贡献的中青年专家,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员、中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会常委、卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员、NCCN乳腺癌指南中国版修订专家组成员，山东省临床重点专科（普外科）、山东省医药卫生重点学科（乳腺肿瘤学）、山东省医药卫生肿瘤外科重点实验室、山东省乳腺病防治中心（山东省卫生厅）及山东省乳腺病诊断治疗技术研究推广中心（山东省科技厅）学科带头人、山东省优秀创新团队核心成员。在国内率先开展乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋淋巴结清扫术多中心系列研究、乳腺癌保乳微创治疗等研究，为首或为主参与的“功能影像技术引导的肿瘤放射治疗”、
“中国乳腺癌前哨淋巴结活检术替代腋清扫术多中心研究”、“乳腺癌保留乳房治疗系列研究”、“乳腺癌前哨淋巴结活检术替代腋清扫术应用研究”、“腋淋巴结阴性乳腺癌预后指标及治疗对策”等课题研究先后获得国家科技进步二等奖、中华医学科技三等奖、中国抗癌协会科技二等奖各1项、山东省科技进步一等奖1项、二等奖1项、三等奖2项，主译《乳腺病学》、主编《乳腺癌保微创治疗学》、参编著作20部，第一作者或通讯作者发表论文200余篇，其中SCI收录论文30篇。1998.1~1999.1作为高级访问学者赴英国威尔士大学医院外科研修1年。中华乳腺病杂志、中华内分泌外科杂志、肿瘤研究与临床、中国普外基础与临床、中国肿瘤外科杂志编委，Breast Cancer Research and Treatment、Ontarget、中华医学杂志英文版、中华医学杂志、中国肿瘤临床特约审稿专家。
上海交通大学医学院附属新华医院乳腺疾病精准诊治中心学术亮点简介
近年开展了多种国内首例手术，国内首先提出“最小的创伤、最美的形态”实现根治的理念，在保乳整形和功能性乳腺外科手术学领域进行了积极开拓：国内首例荧光亚甲蓝示踪前哨淋巴活检术、国内首例腔镜辅助肋间血管穿支筋膜瓣保乳整复、国内首例“脱髓鞘”乳腺癌乳头保留术、国内最早开展腋窝淋巴结清除联合肋间神经外侧支保留术、上海首例腔镜辅助背阔肌筋膜组织瓣保乳整复术，《乳房重建图谱》共同主译。倡导的“微创、精准、精心、精美”的乳腺外科手术学理念和新技术受邀在国内80多个学术会议演讲并被广泛借鉴，已经形成新华“三精模式”的乳腺外科手术学品牌。
1 举办国内乳腺外科手术学重要的盛会第一届、第二届、第三届《中国乳腺外科手术学高峰论坛》；
2 与全国多个学术团队合作共同举办“剑在弦上”中国乳腺肿瘤整形外科学高峰论坛第1-22期；
3构建了国内最大的男性乳腺癌临床数据库；
4“与美丽同行”·全国乳腺癌临床数据库协作组发起单位；
5 “与美丽同行”·乳腺健康科普全国巡讲发起单位，目前170余家医院加盟，目前已经超过380期；
6 “与美丽同行”·志愿者公益行总发起单位，目前已经在7个省市自治区进行了17期；
7 国内乳腺外科学领域覆盖面最广泛的微信在线课程《乳腺外科学大讲堂》发起人，目截止2016年11月已经进行49期在线课程，共累计培训国内乳腺专业医生超过15000人次，并以每周平均200人次的速度递增；
8 “金兰”阳光书屋行动发起单位
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