导语
年度盘点第一站
心衰是一种常见且非常严重的慢性心血管疾病，影响全球超过 6,000 万人。目前，我国心衰患者也超过 1,000 万，人群基数庞大。过去一年，全球仍笼罩在 COVID-19 的影响下，疫情虽然严峻，但是随着心衰新机制的探索、国内外指南共识的更新、新药研发的进展，2021 年心衰领域有很多大事件发生。
因此，我们特邀请复旦大学附属中山医院心内科周京敏教授为我们一起盘点一下心衰领域的最新进展。
心衰机制
心衰新机制——NO-sGC-cGMP 信号通路发挥重要作用
目前心衰患者的标准药物治疗主要针对肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统和交感神经系统（SNS）途径[3]。尽管目前的治疗药物在一定程度上降低了心衰患者的死亡率和发病率，但这些患者的预后仍然较差。最近疾病进展表明，心衰患者中的 NO-sGC-cGMP 信号通路受损也会导致心肌功能障碍和心肌重构。
心衰及相关合并症导致全身促炎状态：
冠脉微血管内皮细胞反应性产生活性氧（ROS），导致过氧亚硝酸盐（ONOO-）形成、一氧化氮（NO）生物利用率减低，两者都降低了相邻心肌细胞中可溶鸟苷酸环化酶（sGC）的活性；
较低的 sGC 活性导致环磷酸鸟苷（cGMP）浓度和蛋白激酶 G（PKG）活性降低；
低 PKG 活性增加了心肌细胞的静息张力，并导致心肌肥厚、纤维化以及血管僵硬。
NO-sGC-cGMP 信号通路[4]
心衰分类与分期
一、多个学会联合提出心衰的新定义、新分类、新分期
2021 年 3 月，美国心力衰竭学会（HFSA）、欧洲心力衰竭协会（HFA）、日本心力衰竭学会（JHFS）共同发布了《心力衰竭的通用定义和分类》。该共识提出了心衰的通用定义以及新的分期和分类标准。
1. 心衰的新定义
心衰为一临床综合征，目前或既往存在：由心脏结构和/或功能异常（包括 EF ＜ 50%，心脏扩大，E/E’ ＞ 15，中度 / 重度心室肥厚，中度 / 重度心脏瓣膜狭窄或反流）引起的心衰症状和（或）体征。
需至少符合以下一项客观证据：
利钠肽水平升高；
通过影像学或血液动力学测量获得肺循环或体循环淤血的客观证据。
2. 心衰的新分类
新版共识根据左心室射血分数（LVEF）提出了新的心衰分类。本次分类新提出一种心衰类型 —— 射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF），是指基线 LVEF ≤ 40%，经过治疗后 LVEF 比基线增加 ≥ 10%，且 > 40%。
许多使用 GDMT 后 EF 恢复正常的患者在停止药物治疗后 EF 可能下降，这意味着虽然 EF 改善，但患者的心脏结构和功能并未恢复，所以这里的定义为「EF 改善的心衰」。因此，HFimpEF 的提出对这类患者的治疗具有重要指导意义。
3. 心力衰竭的新分期
A 期（心衰风险期）
B 期（前心衰阶段）
C 期（心衰阶段）
D 期（终末期心力衰竭阶段）
这种新的分期，明确了生物标志物在区分心衰分期中的作用。此外，对于心衰期患者进一步根据临床轨迹变化（改善 vs 持续）做区分，对治疗决策的选择、危险因素的调整等至关重要。
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二、射血分数中间型心衰改称为射血分数轻度减低型心衰
2021 ESC 心衰指南将射血分数中间型心衰（mid-range）改称为射血分数轻度减低型心衰（mildly reduced）。改变对左室射血分数（LVEF）在 40%～50% 这一区间心衰命名的原因是，基于对既往临床研究的分析，在 40%～50% 之间的心衰患者可能会从针对 HFrEF 的治疗中获益，轻度减低型的命名有助于临床医生尽早启动相关治疗。
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心衰治疗
一、HFrEF 治疗药物从「金三角」更新为「新四联」
2021 ESC 心力衰竭指南将 HFrEF 治疗药物从 「金三角」更新为「新四联」，包括 ACEI/ARNI、SGLT2 抑制剂、β 受体阻滞剂、MRA。指南建议，对于无禁忌症的 HFrEF 患者都应尽早应用，并尽快滴定到目标剂量。
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二、心衰合并症的治疗
2021 ESC 心衰指南对心衰合并症的治疗建议：
缺铁及贫血：对所有心衰患者进行血常规、血清铁浓度及转铁蛋白饱和度（TSAT）检测，对于伴有症状的 LVEF ≤ 45% 的铁缺乏患者，建议进行静脉补铁治疗。
房颤：推荐合并非瓣膜型房颤的心衰患者使用口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。
2 型糖尿病：合并 2 型糖尿病的心衰患者使用 SGLT2 抑制剂治疗以降低心衰住院及心血管死亡风险。
癌症：已经发生左心室功能不全（定义为 LVEF 小于 50%，较治疗前下降超过 10%）的患者，推荐在抗癌治疗的同时使用 ACEI 及 β 受体阻滞剂治疗。
心肌淀粉样变：推荐对 HFpEF 患者进行心肌淀粉样变的筛查，推荐 Tafamidis（氯苯唑酸）用于 NYHA 心功能 Ⅰ～Ⅱ 级的转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变的治疗。
三、ACC 更新心衰治疗决策路径专家共识
2021 年 1 月，美国心脏病学会（ACC）更新了心衰优化管理决策路径专家共识。
1. 起始、调整 HFrEF 治疗的决策路径共识：诊断心衰后，应每两周进行一次治疗调整。应尽量在诊断心衰后 3～6 个月内调整至最佳 GDMT 方案。治疗期间，应定期评价患者的临床状态、血压、肾功能。每 3～6 个月应评价心室功能。对于高猝死风险患者，监测频率可能需要增加。
2. 何时评估充盈压：对于反复心衰的高危患者，可以应用肺动脉压监测指导治疗决策。
3. 何时使用 BNP 检查：在治疗过程中监测 BNP/NT-proBNP 可监测风险，辅助决策、提供判断患者是否需要转诊至心衰专家的客观指标。
4. 何时将患者转诊至心衰专家：在无确定、可逆因素（如心动过速心肌病）存在的情况下，应在射血分数恢复的心衰患者中继续应用 GDMT。
5. 严重二尖瓣反流及经导管二尖瓣修补术（TMVR）：应在 GDMT 基础上进行 TMVR，以便最大化取得 TMVR 的获益。
药物进展
一、口服可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂——Vericiguat
Vericiguat 以不依赖内源性 NO 水平直接刺激 sGC，同时与 NO 协同作用。Vericiguat 具有多途径代谢和排泄的特征，个体变异性小，与其他药物相互作用的风险较低。VICTORIA 研究结果显示，当与可用的心衰药物联用时，与安慰剂相比，Vericiguat 显著降低了 HFrEF 患者恶化事件后心衰住院或心血管死亡复合终点的风险（HR = 0.90；95%CI：0.82～0.98；P = 0.019）[5]。
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二、新型的正性肌力药物——心脏肌球蛋白激活剂（Omecamtiv mecarbil）
目前应用的正性肌力药物通过相同的机制增强心肌收缩力：增加细胞内 cAMP 和钙离子浓度，包括儿茶酚胺类、酸二酯酶抑制剂、洋地黄类药物等。心脏肌球蛋白激活剂（Omecamtiv mecarbil）作为一种新型的正性肌力药物，通过结合肌球蛋白，稳定肌球蛋白头部构象，并增加可用于收缩的肌球蛋白头的数量。GALACTIC-HF 研究结果显示，Omecamtiv mecarbil 显著降低了首次 CV 死亡或 HF 事件的风险（HR = 0.92；95%CI：0.86～0.99；P = 0.03）；未能显著降低心血管死亡[6]。
三、新一代非甾体盐皮质激素受体拮抗剂——Finerenone
Finerenone 是新一代非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，对盐皮质激素受体具有更高的选择性亲和力。对雄激素、糖皮质激素、孕激素的亲和力较低，具有减轻抗性激素副作用的优点。
不同于螺内酯、依普利酮，Finerenone 在肾脏和心脏具有相同的亲和力和选择性，只需较低剂量即可保障其在心脏中的作用，减少肾脏的保钾效果，降低高血钾风险。ARTS-HF 研究显示，各剂量 Finerenone 组与依普利酮组主要终点（NT-proBNP 下降 > 30%）发生率相似。与依普利酮相比，Finerenone 起始 10 mg 组死亡 / 发病复合终点风险降低幅度最大（HR = 0.56，P = 0.0157）[7]。
小结
过去一年中，心衰在诊断、治疗、预后等各方面都有了新的进展，包括对心衰机制的深入探索、国内外诊疗指南的更新、药物治疗的最新研究公布等，这些方面将极大推动心衰更好的诊疗。
互动问题
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专家介绍
周京敏
主任医师，教授，博士生导师
● 复旦大学附属中山医院心内科副主任
● 美国心脏病学 fellow（FACC），欧洲心脏病学 fellow（FESC)
● 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组副组长
● 第九、十届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
● 上海医学会心血管病分会委员兼秘书，心力衰竭协作组组长
● 上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员
● 上海市优秀学术带头人
● 中国心衰联盟执行主席
年度盘点第二站预告：房颤领域诊疗大事记
内容策划：马腾、李芙蓉
内容审核：方堃
参考文献
[1]. Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.
[2]. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.
[3]. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Køber L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.
[4]. Singh, P., et al., Multiple Avenues of Modulating the Nitric Oxide Pathway in Heart Failure Clinical Trials. Current Heart Failure Reports, 2018. 15: 1-9.
[5]. Armstrong PW, et al. The VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction) Trial. ACC 2020. Oral Presentations. 402-08
[6]. Teerlink, J.R., et al., Omecamtiv Mecarbil in Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Rationale and Design of GALACTIC-HF. JACC: Heart Failure, 2020. 8(4): 329-340.
[7]. Filippatos G, Anker SD, Böhm M, Gheorghiade M, Køber L, Krum H, Maggioni AP, Ponikowski P, Voors AA, Zannad F, Kim SY, Nowack C, Palombo G, Kolkhof P, Kimmeskamp-Kirschbaum N, Pieper A, Pitt B. A randomized controlled study of finerenone vs. eplerenone in patients with worsening chronic heart failure and diabetes mellitus and/or chronic kidney disease. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2105-14.
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