HC3i
HC3i导读：
本着对患者负责、对自己负责的原则，改掉你改病历的坏习惯！
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来源：健康报
1月初，某微信公众号发布《北大医院，你就回答一件事：为什么篡改病历》一文，对患者钟某熙在北京大学深圳医院诊疗期间的病历真实性和诊疗合理性等问题提出质疑，再次引发人们对医疗机构和医务人员“篡改病历”的探讨。对“改病历”这一行为应该如何认识？电子病历的应用，是否让篡改病历变得更难防范？怎样才能最大程度上避免损害患者权益？
“篡改病历”引发争议并不鲜见
患者离世后，1月3日上午，其家属向医院社会工作部投诉，并要求封存住院期间全部病历。当日，患者家属把对病历真实性的怀疑写成《北大医院，你就回答一件事：为什么篡改病历》发布上网。1月4日，北大深圳医院就此事发表声明，对患者的怀疑表示理解并承诺进行后续调查。声明还指出，一旦发现当事医生存在违规违纪问题，决不袒护，坚决处理。1月4日起，该院已暂停当事医生手术以配合调查。
其实，因“篡改病历”而引发的公开报道并不鲜见，这也从另一方面说明，医方改病历实实在在触动着公众的敏感神经。记者上网搜索后发现，2016年10月，青岛一产妇母婴双亡，医院被疑事发后篡改病历推卸责任；2016年11月底，上海禾新医院一名新生儿被确诊脑损伤，孩子家长认为医院失职导致孩子错过最佳治疗时间，并质疑医院篡改病历；2016年12月底，一名新生儿在四川省彭州妇幼保健院出生后死亡，家属也将对医院篡改病历的质疑发上朋友圈……单单在2016年第四季度，就有多起类似事件出现在公众视线当中。
修改和篡改不好认定
北京市病案质量控制和改进中心主任、中日友好医院医务处副处长、病案统计室主任焦建军指出，人们常说的“改病历”，其实包含两种情形：一种是正常的修改，一种是恶意的篡改。他说，病历书写应该遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的12字“箴言”，从严格意义上来说，病历应当“有错就改”，这也体现了“规范”的要求。此外，在卫生主管部门的相关规定中，运行病历是可以修改的，只有在病历归档成为病案后才不能修改。
北医务处副处长魏亮瑜指出，医疗机构和医务人员出于主观故意对病历进行违背事实的更改，这一行为肯定是恶劣的。但是，如何认定是修改还是篡改，从外行角度看内行，很容易引起误会。
“在临床实践中，下级医生写出草稿，再经上级大夫完善后作出最有利于患者的治疗方案，并对最初的病历版本进行修正，这是十分常见的。但是，许多医生操作不规范，容易让这些正常的修改变得‘面目模糊’，遭人怀疑。”魏亮瑜说。
2010年，原卫生部颁布了《病历书写基本规范》，明确病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。“在实际执行中，能遵守这些规定的医生其实寥寥无几。”魏亮瑜说。
规范的电子病历有利于防篡改
记者了解到，电子病历的实施不仅可以利用系统优势建立医疗质量考核体系，规范诊疗行为，还能实现病历“无纸化”，为医院减少运行成本等。焦建军指出，要想成为真正意义上的电子病历，需要有三个方面的技术保障：第一，医生要有经过第三方电子商务认证授权机构（CA）认证的电子签名，用电子加密技术保证签名的真实性合法性；第二要有“时间戳”，每一条医嘱、每一次更改都有时间上的认定；第三，操作后台要有电子病历日志，保证在电子病历中的所有操作和更改都会被记录下来。“如果真正做到了这三点保障，就从技术上关闭了篡改病历的‘后门’。”焦建军说。
“如果有了真正意义上的电子病历，不管经过篡改的病历多圆满，不管如何覆盖痕迹，原始的版本、每一次的修改依然都能看到。这时，改病历究竟是为了更好地反应临床思辨过程，还是出于主观目的和个人利益进行的篡改，也就能更有效地作出判定。”魏亮瑜说。
然而，记者在采访中了解到，目前大多数医院推行的电子病历，更多的是使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，远远做不到真正意义上的结构化，录入信息也不能作为数据来提取。而且在全国范围内，上CA认证和“时间戳”等技术的医院为数不多，这种情况下，修改过的电子文本的确很难保留痕迹。
医生加强自律是关键
“医院对下大力气投入发展电子病历尚有犹疑，其中一个重要原因，是在司法实践中，电子病历的法律地位还没有得到明确的支持和确认。”焦建军说，许多医院发展电子病历，是希望借此实现病历无纸化，减少相关开支，降低成本。但要让“无纸化”来得安心，就要从法律上认可电子病历的效力，具体来讲，要明确电子病历需要包含的要素才可信，电子签名如何才能被认可，谁来认可等问题。这需要卫生行政部门、公信部门和司法部门等共同协商，定出“规矩”。只有这样，才能更有利于电子病历的发展。
“基于目前的情况，患方也要加强自我保护的意识。病历是反映诊疗过程的重要书证，在权益受到侵害时，患者可在第一时间提出封存病历的需求，保全证据。”焦建军说。
纪磊说，患者一方本身在医疗专业知识上处于弱势，一旦涉及纠纷，难免会对病历真实性产生质疑。虽然现在立法上给予患方在规定时间复印部分病历的权利，但还是有很多病历患方不能及时获取。建议医院能够在完成病历后向患方全面放开，让患方可以复印包括主观病历在内的全部病历，这样可以减少双方的不信任，也是规范医务人员按照法律规定书写病历的一个有效措施。
“医生加强自律和医德修养，是避免出现纠纷的根本举措。医生写出的每一个字都有可能变成呈堂证供的书证，因此在书写病历时要增强责任意识和法律意识，按照法律步骤操作，依据行业要求修改。”魏亮瑜说。
“实践中，医务人员工作非常繁忙，完成对疾病的诊治是他们最根本的工作。”纪磊说，建议可以考虑参照国外的做法，对于某类疾病的常见症状制作制式模板，让医务人员对于患者存在的症状予以勾注，同时对患者特异性表现予以重点记录。有条件的医疗机构，在上级医生完成病历审核后，最好能在归档前科室安排专门人员对病历进行复核确认后确认签字提交，纠正病历书写瑕疵，减少医患矛盾。
事件回顾：
这个新年，我和老公在复印病历中度过。几百页，前后复印了十几个小时。这是我们仅有的证据了。
两多月前，家公在北大医院做胆结石微创（医学名：腹腔镜胆囊切除手术）。根据医院描述：术后病人出现脓毒血症并身体多脏器衰竭。
最终老人于五日前因脓毒性休克不治身亡。
至于：
一个普通的胆结石手术，为什么感染脓毒症，导致病人病危，躺在北大医院icu两个月后紧急转院终告不治。
由于我们不是专业医生，这又属于医学专业上的事，尽管满腔悲愤，但作为维护法律的老实公民，这些不举证了，留给专业鉴定中心，给老人一个公道。
现在，只想问北大医院一件事，为什么要篡改病历？你想掩盖什么呢？
手术有风险，哪怕微创都可能有风险，这我们都懂。真有什么问题，及时补救，尽力而为，家属也都可以理解，最终也必须学会接受。
可是，你为什么要改病历呢？
出了问题，怕我们知道？用一个又一个错误去掩盖已经发生的错误，而不是立即治疗？
让我们的亲人受苦受罪两月有余，明知而隐瞒，明知而篡改，这无异于谋杀啊！仁心仁术，博学博爱。请你对着你们这八字口号，再念一遍，然后告诉我，你为什么要篡改病历？
这种篡改，不是一处两处，是从头到尾。
然而，北大医院慌忙中篡改的病历，终究漏洞百出，自相矛盾。可惜我们发现的太迟了。
我现在一条一条贴出来，请全中国所有医生、医院、所有专业人士告诉我，北大医院是不是篡改病历，请告诉我，请告诉我，请告诉我。
1，第一次手术是10月19日，为什么记录日期是11月19日？
当天的手术，为何一个月后才记录。还是说匆忙中：只改了日期，漏了改月份？
2，下面两张分别是第一次手术和第二次手术。
然而，我麻烦北大医院看第二栏的“术中（后）诊断”。
第一次手术的术后诊断，和第二次手术术后诊断，竟然：
一模一样。
两次手术，两次不同的手术，术后说明竟然一模一样。
北大医院，请告诉我：复制粘贴时手抖了？
第一次手术后说明去哪里了？第一次手术后说明去哪里了？第一次手术后说明去哪里了？
第一次手术到底发生了什么！
3，手术后的诊断描述，竟然和手术过程完全相反。
看倒数第二段，手术经过中写的是：
“手术经过顺利...切除标本给病人家属过目后常规送病检。术中经过顺利，麻醉效果好！”
然而，正数第二栏里写的确是：
“1，腹腔镜胆囊...并发消化道应激性溃疡穿孔 2，真菌性腹膜炎并腹腔积液...”
北大医院，你改了哪一个？同一张纸，同一件事，过程和结尾竟然是驴头不对马嘴？
你改了什么？你为什么要篡改术后说明？到底是什么不能让家属知道，以至于要铤而走险，篡改病例？
北大医院，告诉我，为什么？
4，药的剂量被篡改
这是药房清单，我们相信药房不会作假，毕竟跟他们没有半毛钱利益关系。药单太多太多了，我们看不过来，只拿一个例证说明。
这是10月19日的药房清单，用了三支。药房的药单上清清楚楚。
然后，在后来我们拿到的临时医嘱单上，赫然变成了一支，我们从13号翻到20号，翻遍了医嘱，只有一支。只有一支。
医生开药开了一支，药房却给了三支？
还是说医生之前明明写了三支，所以药房当然给三支。
之后，医生发现这种药有问题，所以，改成了一支？
北大医院，你回答：为什么你的药房和你的医生，在同一天，开的同一种药，一个是三支，一个是一支？你的药房和你的医生，到底谁在说谎？
而这种叫做埃索美拉唑纳的药，从10月19号一直用，10月19临时医嘱，之后变为长期医嘱，什么症状需要从手术之后一直用？三支为何改为一支？为什么要改？
当事医生为何改为一支？要掩盖什么？北京大学深圳医院，请你告诉我，为什么要改药的剂量？！
5，捏造各种疾病。
婆婆别的看不懂，一看见老伴病例上被捏造冠心病，流泪悲恸，喃喃自语：“为什么他们要写老钟有冠心病啊？为什么要胡说啊？为什么还要这样欺负我们啊。”
北大医院，给老人家一个说法：为什么篡改病历，说老人有冠心病，非要给老人捏造出冠心病，是为了什么铺路？
继而，捏造五年疼痛史。
老人胆结石手术后死亡 家属质疑北大深圳医院篡改病历
家婆看到这个也快疯了，天天跟老伴在一起，从来没有任何疼痛，为什么要捏造啊。
五年疼痛史是吗？来看看真相：
刚进医院的门诊病例，幸亏我们保存了下来。是多久？看清楚，三天啊！因为第一次出现疼痛，才会来看医生啊。
老人胆结石手术后死亡 家属质疑北大深圳医院篡改病历
北大医院，为什么三天，要改成五年？
改成五年疼痛史，是为了掩盖用药错误导致老人全身脏器感染衰竭？是你老人自己身体不好嘛，你都五年疼痛史了，怪不得我们医院了吧。事实上，家公一直以来都是那种身体健壮的老人。北大医院，你只需要做一件事，去问问你的当事医生，为什么篡改病例？
还有无数篡改记录，几百页密密麻麻根本来不及一一细看，不一一贴了，家人还没从悲痛中完全走出来。我们会交给律师。
自己做媒体，每当报道暴力伤医案，都为医生感到愤怒。希望法律制裁暴力伤医者。时至今日，我们仍然相信，中国大多数医生，是好医生。
然而，坏医生，你只要遇见一个，对你全家就是100％的致命。
家公奄奄一息之时，我们还在不断的告诉他：你一定要好好配合医生，他们一定会尽全力的，我们要相信医生。老人每次都用力点头。
可是，北大医院，你告诉我，你为什么要改病历啊？
你给我们家属一个相信你的理由，行吗？
我们好希望能相信你，这样，我们就能平静地送老人走，我们就能认命，人终有这一天。可是，你改病历了啊！你不停的改病历啊！你到底在干什么啊，我们不能当改病历这件事不存在啊，我们也想就这么算了啊。
可是，老人答应吗？一个健朗求生欲强烈，在重度药物摧残下，硬是挺了两个月的老人要一个公道啊！
你们到底为什么要篡改病历呢？有什么事情是不能让病人家属知道的？
我们一定要相信医生，我们一定要相信医生，我们一定要相信医生。那么，我们相信的北大医院医生，请告诉我，你们为什么要改病历？
家公在北大医院这段日子，家里所有人生活被打乱，尽管心里难受，还要每天在节目里做大笑姑婆，还要继续写公众，天天提醒自己要坚强，要强大。老公两月余没上班，和家婆每天奔波医院，然而，迎接他们的是一次又一次坏消息，一次又一次病历被篡改。
朋友说，你发这个，对你会不会有不好的影响啊。谢谢朋友关心，我知道自己在做什么。
我没有利用我所在媒体做任何事。这就是媒体人的悲哀。哪怕你的事是真的，对方也会反咬一口，说你用媒体来威胁他。
没用的我也只能在自己这个小小自媒体发出我看到的真相，我现在什么都不是，我就是一个悲伤的病人家属，希望为老人讨回公道的中国老百姓，希望更多深圳人未来就医选择医院，多知道真相做出理性选择还有点良知的人。
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