【图书文章】刘俊明：血压变异性研究进展

作者:刘俊明(总医院) 王明建(总医院)

　　近年来，随着高血压领域研究的深入，血压变异性( blood pressure variability, BPV )的相关研究已成为高血压领域的研究热点，也是高血压领域有争议的话题之一。系列临床试验及流行病学研究结果证实，血压变异性与平均血压水平一样影响高血压患者靶器官的损害及总体预后。但我国目前在高血压的诊治工作中侧重于治疗后血压绝对值变化的评价［1］，对BPV的变化及意义认识不足。

　　一、 BPV的定义、分类

　　BPV的概念形成于20世纪80年代初，是指一定时间内血压波动程度的量化指标[2]。按时间长短可分为: ①短时变异, 包括心动周期间变异、分钟间变异、小时间变异等; ②长时变异, 包括数日间血压变异、月间血压变异、季节间血压变异及年度间血压变异等。按发生原因[3], ①生理性BPV，一般而言人体血压在日间较高而夜间较低，24h为周期的规律性波动，这种波动被称为昼夜节律，即生理性的BPV；②病理性BPV，是指因动脉弹性降低、血容量增加及神经内分泌调节功能减退所引起的血压升高，通常表现为BPV的增大，但也可表现为原本生理性的BPV减小。近年来BPV增大带来的心血管风险日益受到关注，较典型的是晨起血压升高，即晨峰血压。我国与多国学者合作，使用国际合作24h动态血压数据库，对平均随访10年以上的5000名自然人群进行分析发现，当晨峰血压升高＞37mmHg时，心血管风险明显升高[4]；③药理性BPV，是指降压药物在有效降低血压的同时所引起的BPV。研究表明[5]，许多降压药物在有效降低血压的同时会影响BPV，使用短效降压药物会明显增加短时BPV，根据不同时间点所测量的血压，调整治疗药物的剂量，也会影响BPV。

　　二、BPV的机制及影响因素

　　BPV产生的机制尚未完全阐明，但多数研究提示，其受外界刺激因素与心血管调节机制相互影响，自主神经调节能力受损时BPV明显增大。动物实验也发现[6]，阻滞胆碱能神经较切除交感神经使BPV增大更明显，提示BPV受交感及迷走神经共同支配，但以迷走神经占主导地位。影响BPV的因素十分复杂，影响BPV的因素包括压力感受器敏感性、环境刺激、节律影响、行为、内分泌、种族、个体差异，国内研究还发现，不同种类的降压药物、高盐摄入、盐敏感性、内皮素、一氧化氮、血管紧张素II等变化也对血压波动有影响。

　　三、 BPV的研究方法

　　随着无创动态血压监测仪的广泛应用, 目前对BPV 的研究多采用无创24小时动态血压监测( ambulatory blood pressure monitoring, ABPM )。ABPM 简单可行, 但不能提供准确的血压变化的数据。通过ABPM 可获得血压负荷值、夜间血压下降百分率、血压晨峰等指标, 同时, 通过记录24 h 血压测值还可计算血压值的标准差、相邻血压读数绝对差的平均值( ASV )等, 另外, 还可通过ABPM观察患者日间、月间、季节、年度等BPV。而有创性血压监测技术可连续记录人体血压，但因其数据获得有懒于介入技术，有创、复杂、有一定的风险使其应用受到限制。以上两种方法称为时域方法。另一种为频域方法，它可以提供变异的速度，用谱分析估计血压变异信号的功率谱，反应神经张力及呼吸、温度等的作用。

　　四、 BPV的重要临床意义

　　1.心血管损害 已有动物实验发现，去窦弓神经大鼠可有显著地BPV而平均血压正常。病理检查证实，升高的BPV可引起SAD( sinoaortic denervation)大鼠心肌损害，左心室肥大、大动脉增厚及肾小球损害等靶器官损害，这种损害作用独立于血压升高之外，甚至较血压升高的影响更显著[7]。目前常用评价高血压靶器官损伤的指标包括左心室肥厚( left ventricular hypertrophy, LVH )、动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块、微量白蛋白尿( microalbuminuria, MAU )、尿白蛋白/肌酐比等。目前研究报道不一, 多数研究表明, BPV 与高血压靶器官损伤有关。左室肥厚是高血压常见的心脏损害, 同时又是心血管事件的独立危险因素, 常用左室质量指数( left ventricular mass index, LVM I) 作为其评价指标。一项涉及8938例研究对象的大规模队列研究[8]，用两个相邻血压读数绝对差的平均值表示BPV，随访11.3年，结果两个相邻血压读数绝对差的平均值与心血管死亡和全因死亡相关。Cao 等[ 9 ] 研究认为,24小时收缩压血压变异性（24h systolic blood pressure variability，24hSBPV） 与LVM I呈负相关。血管损害方面，血管内膜中层厚度(intima-media thickness, IMT)增加与粥样斑块形成是动脉粥样硬化过程中的主要形态学改变, 是高血压靶器官损害的标志之一。Zakopoulos等[ 10] 发现, 高血压患者BPV增大独立于血压水平, 与IMT增厚正相关。Tatasciore等[ 11] 报道, 收缩压变异是IMT 增厚的独立危险因素, 无论单因素还是多因素分析, 二者的相关性仍然存在。

　　2.肾脏损害 肾脏为高血压的一个重要靶器官，持久的高血压可引起全身小动脉硬化, 其中以肾脏最为明显。高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高, 肾小球率过滤降低和尿蛋白排泄增加。龚侃等[12] 用SAD大鼠作为实验模型, 去除血压水平的影响, 显微镜观察肾脏的病理改变, 发现单纯BPV 增高可以造成器官损伤。也有研究显示[13]，血压晨峰与血管内皮功能损伤程度密切相关，使血压晨峰者较非血压晨峰者更易引起血管内皮功能损伤而易出现肾损害。

　　3.脑血管损害 一项对1526名老年男性动态血压监测数据分析的结果显示[14]，BPV与腔隙性脑梗死关系密切，收缩压变异每增大1mmHg，腔隙性脑梗死发生率增高2％。Rothwell等[15]将欧洲脑卒中预防研究1(European stroke prevention study-1，ESPS-1)、ASCOT-BPLA、ASCOT研究、英国短暂性脑缺血发作（TIA）队列研究、荷兰TIA研究进行荟萃分析，结果显示，相对于血压平均值，BPV具有更强的脑卒中风险预测价值，尤其对于轻中度高血压患者。随访发现收缩压变异和最大收缩压是独立于平均收缩压的脑卒中风险强预测因子。

　　4.BPV对预后的预测价值 BPV对心血管事件有重要的预测价值。Pringle 等[ 16 ] 根据Sys-t Eur 基础数据进行血压变异性研究, 入选46 个中心, 涉及744名研究对象, 平均随访414年, 结果提示, 夜间SBPV 每增加5 mmHg, 卒中风险增加80％ 。一项日本研究[ 17] 入选60岁以上的老年高血压患者为研究对象, 平均随访34个月, 结果提示高BPV 组心血管事件发生率高于低BPV 组, Cox S′ 回归模型分析显示日间SBP 水平、日间收缩压CV、24小时收缩压SD 与心血管事件呈正相关, 血压变异性增高是老年高血压患者心血管事件的独立危险因素。Rothwell PM 等新近发表的荟萃分析[ 15] , 涉及卒中研究( T IA、UK-TIA、三项队列研究)和ASCOT-BPLA 研究, 分析显示相对于平均血压, 随访间SBP的变异性是卒中和心血管事件更强的预测因素

　　五、BPV与降压药物

　　对于BPV 的意义和临床应用, 因受到前期回顾性研究的局限和缺乏适用的评价指标的制约, 目前尚存争议。但为平稳控制血压及有效降低BPV，高血压病治疗应尽量应用长效制剂，尽可能1次/d给药且有持续24h降压作用的药物，以有效控制夜间血压和晨峰血压。一项涉及389项研究的荟萃分析[ 18] 显示在目前临床常用的降压药物种类中钙通道阻断剂和噻嗪类利尿剂降低收缩压变异性, 而β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和转换酶抑制剂等长效制剂往往可以获得较好地降低平均血压的作用，而其在降低BPV方面的作用弱于CCB的原因尚不清楚。非降压药物降低BPV的研究报告也在增多，ASCOT-BPLA研究中联合应用阿托伐他汀降脂药，发现氨氯地平合用阿托伐他汀治疗组较单药组的颈动脉压增加指数显著减低，推测原因为降脂药物可减低动脉僵硬度，从而增强了CCB的作用，进而减低BPV，降低卒中风险。但这些研究尚缺乏大规模临床试验的验证，需进一步探讨。

　　六、小 结

　　目前，更多的专家认为BPV将涉及更多的领域，如高血压的诊断、危险因素的预测、治疗策略的选择、药物剂量的决定、联合用药的选择以及对新药和新的检查手段的研发，它也将可能成为高血压指南制定的又一个重要参考指标，故应该予以重视。此外、目前BPV尚无具体量化参考值范围，有待进一步大样本人群调查研究后具体制定，以便更明确的指导临床降压及及时干预，降低心血管终点事件的发生率。