对于病情复杂的患者，不应拘泥于常规。持续用美托洛尔并不是急性左心功能衰竭（心功能Ⅲ～Ⅳ级）的绝对禁忌证……
作者｜黄文凤 朱继红 北京大学人民医院急诊科
来源｜急诊病例研讨会
患者，女性，79 岁，主因“胸痛、胸闷、气短 2 日”于 2007 年 8 月 10 日收入急诊监护病房。
患者 2 日来无明显诱因出现胸痛，为心前区压榨样疼痛，伴胸闷气短，伴出汗，伴咳嗽咳痰，无放射痛，无发热，无心悸，无黑朦，含服硝酸甘油疼痛缓解不明显，呼叫 120 送至我院。
既往史：高血压病 20 年，2 型糖尿病 10 年，慢性肾衰竭 1 年，腹主动脉瘤术后 10 个月。否认药敏史。
入院查体：T 37.3 ℃，P 98 次/分钟，R 32 次/分钟，BP 144/77 mmHg。一般情况差，喘憋貌，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；心界向左扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢轻度可凹性水肿。
辅助检查：全血细胞分析示 WBC 11.07 × 109 /L，中性百分比 69.9%，HGB 64 g/L，PLT 161 × 109/L。血气分析示 PH 6.986，PCO2 53.5 mmHg，PO2 59.9 mmHg，SaO2 78.4%，HCO3ˉ 12.8 mmol/L。心肌标志物示 CK-MB 13.2 ng/ml，MYO > 500 ng/ml，TnI 5.02 ng/ml。生化示 BUN 23.1 mmol/L，CRE 211 μmol/L，Na+ 133.9mmol/L，K+ 6.87 mmol/L， Ca2+ 2.1 mmol/L。血凝分析示 PT 11.2s，FIB 388.54 mg/dl，APTT 28.2 s，D-二聚体 637.622 ng/ml。床旁胸片提示右肺感染并左侧胸腔积液，心电图示 V4 - 6 导联 ST 段压低。
该患者的入院诊断基本上是明确的：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非 ST 段抬高型心肌梗死，心界扩大，窦性心律，心功能 Ⅲ 级（Killip分级），肺部感染，呼吸衰竭，高血压病，2 型糖尿病，慢性肾衰竭（氮质血症期），肾性贫血，高钾血症，腹主动脉瘤术后。
入院后：给予气管插管呼吸机辅助通气、硝酸异酸梨酯扩血管、达肝素钠抗凝、氯吡格雷抗血小板、亚胺培南/西司他丁钠控制感染、胰岛素强化控制血糖、肠内营养支持，纠正贫血和电解质紊乱等治疗。
该患者为老年女性，基础疾病较多，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾功能不全，出现心功能不全的可能原因为心肌缺血，可能的诱因包括肺部感染、贫血、水负荷加重等。心力衰竭的治疗应针对基本病因，并积极消除诱因。
患者自入院第 2 日开始出现急性左心功能不全，心率明显加快，持续波动在 115～125 次/分钟之间，给予西地兰或米力农、呋塞米或托拉塞米、硝普钠或乌拉地尔等治疗心力衰竭，并间断给予美托洛尔 12.5 mg 口服，心率无明显下降，心力衰竭反复发作。
一
诊治经过有问题吗？
入院第 3 日查 BNP 为 2730 pg/ml，第 6 日复查为 > 5000 pg/ml，提示心力衰竭进一步加重。此时，开始持续静脉给予美托洛尔，起始剂量为 1 mg/h，根据心率血压的水平调整给药速度，波动在 0.5～3 mg/h 之间，同时也调整呼吸机模式和参数以及扩血管、降压、强心等药物的剂量，保持心率在 80～90 次/分钟、血压在 120～140/70～80 mmHg 之间，患者病情渐趋平稳。
持续使用 3 天后，换用胺碘酮 1 mg/min 持续微量泵泵入 6 小时，之后以 0.5 mg/min 的速度维持，患者的心率再次升至 100～110 次/分钟之间，心力衰竭症状逐渐加重。
使用胺碘酮 3 天后，又更换为美托洛尔注射液，起始剂量仍为 1 mg/min，最大给药速度达到 4 mg/h，以该速度持续使用 10 小时，仍维持心率在 80～90 次/分钟之间，并逐渐调整并停用米力农、硝普钠和乌拉地尔。
第二次静脉使用美托洛尔长达 11 天，在用药第 8 日，从小剂量（6.25mg，bid）开始加用卡维地洛口服，并逐渐减少美托洛尔剂量，3d 后卡维地洛加量至 25 mg，每日两次，停用美托洛尔。患者未再出现急性左心功能不全发作，复查 BNP 为 2140 ng/ml。
二
问题出在美托洛尔吗？
从患者的临床经过来看，可诊为顽固性心力衰竭，又称难治性心力衰竭，是指经过各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆者。对这类患者应努力寻找潜在的病因，并设法纠正，同时调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩张剂及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也可使用血液滤过，清除过多水分，减轻心脏负荷。其他的治疗还包括心脏再同步化、体外机械辅助装置以及心脏移植等。
该患者美托洛尔注射液的总用量为 625 mg，每日平均用量 44.6 mg，最长连续使用 11 天，给药起始剂量为 1 mg/h，根据心率血压调整给药速度，波动在 0.5～4 mg/h 之间。已有大规模的临床试验证实 β 受体阻滞剂对慢性稳定性心力衰竭有效，应在洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂基础上使用，可降低死亡率，提高生活质量。
推荐使用方法为美托洛尔，起初 6.25 mg /次，每日 2～3 次，以后视临床情况每数日至一周增加一次剂量，每次增加 6.25～12.5 mg，每日 2～3 次，最大剂量可用至 50～100 mg /次，每日 2 次。美托洛尔缓释片治疗慢性心力衰竭的目标剂量为 200 mg/d。
治疗心力衰竭时，采用的是口服 β 受体阻滞剂，而对于注射液来说，传统观点均认为应禁用于不稳定心力衰竭，尤其是急性心力衰竭。该患者反复出现急性左心功能衰竭，在常规强心、利尿、扩血管等治疗效果欠佳的情况下，持续静脉给予足量 β 受体阻滞剂，心力衰竭症状渐趋缓解。与胺碘酮相比，美托洛尔是有效的。
由于患者肺部感染控制欠佳、心功能一直波动在 Ⅲ～Ⅳ 级之间，形成呼吸机依赖，两次脱机均未成功。病情稳定后，患者转至外院继续治疗。
三
美托洛尔，你真的了解吗？
美托洛尔为全球首个选择性 β1 受体阻滞剂，于 1969 年在瑞典的 Hassle 实验室研发成功，自 1975 年阿斯利康公司以美托洛尔商品名上市以来，已经广泛应用于高血压、缺血性心脏病、慢性稳定性心力衰竭、心律失常等多种心血管疾病患者的治疗中。临床上最常用的剂型是酒石酸美托洛尔片。除普通片剂外，还有美托洛尔的缓释片、控释片以及注射液，贴剂尚在研发中。
美托洛尔注射液为无色澄明液体，主要在肝脏代谢，静脉给药后大约 95% 药量在 72 小时内以原型及无活性代谢产物由尿液排出。本品在血浆中约 12% 与血浆蛋白结合，能通过血脑屏障，亦能穿过胎盘及经过乳汁排泄，脑脊液中的浓度为血浆浓度的70%。静注本品分布半衰期大约是 12 分钟。血浆半衰期 4.5 小时，起效时间 5 分钟，作用达峰时间 10 分钟，作用衰减时间1小时，持续时间 4～6 小时。
● 美托洛尔静脉给药必须缓慢（0.5～1 mg/min），以免出现心律、血压及心搏出量的急剧变化，并在心电图与血压的密切观察下使用。 下列情况不应立即用注射液：心率小于 70 次/分钟，收缩压小于 110 mmHg，Ⅰ 度房室传导阻滞。预
● 防和治疗确诊或可疑急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速心律失常紧急治疗：美托洛尔成人剂量 5 mg，稀释后缓慢静脉注射，如病情需要可相隔 5 分钟重复注射，直至总剂量达 15 mg。之后可给予口服制剂维持。
● 诱导麻醉或麻醉期间出现心律失常时，采用缓慢静脉注射，成人 2 mg，可以重复注射 2 mg，必要时最大总量为 10 mg。静脉注射时易引起严重的心动过缓与低血压，甚至虚脱和心脏停搏，必须十分谨慎，应严格掌握适应症、剂量和注射速度，出现明显的心动过缓与低血压时即须停止注射，可用阿托品 1～2 mg 静脉注射，必要时可使用升压药如阿拉明或去甲肾上腺素，亦可用胰高血糖素 1～5 mg 静脉注射。
四
使用美托洛尔注射液是另辟蹊径
该患者在反复出现进行心力衰竭时，持续静脉使用美托洛尔注射液是另辟蹊径。考虑该患者对该治疗有效的可能原因有：
① 静脉给予足量的美托洛尔阻断 β 受体后，可拮抗交感神经兴奋带来的一系列不良反应，而交感神经兴奋性的增高正是心力衰竭代偿的重要机制；
② 抗心肌缺血的作用，可减少梗死面积，挽救更多的濒死心肌细胞，改善心功能储备；
③ 患者处于急性应激状态，体内儿茶酚胺大量释放，使用足量的美托洛尔后，可阻断 β 受体的激活，减弱儿茶酚胺的心脏毒性作用；
④ 静脉用美托洛尔，可根据心率和血压随时调整给药速度，使心率维持在理想水平，延长心脏舒张期，改善冠状动脉供血，并降低心肌耗氧量；
⑤ 该患者为急性非 ST 段抬高型心肌梗死，合并有心力衰竭、肺部感染、呼吸衰竭，处于室性心动过速、心室颤动甚至猝死的高危期，给予足量的美托洛尔后，可发挥美托洛尔良好的抗心律失常作用，提高室颤阈值，降低猝死的危险；
⑥ 患者因呼吸衰竭而行气管插管呼吸机辅助通气，因血流动力学不稳定行锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，外周还有数个输液通道，同时还保留尿管和胃管，因住在重症监护病房无家人陪同，故患者处于一种极度“不舒适”的状态，会出现焦虑或抑郁，而美托洛尔为脂溶性，使用后可使足够的药物透过血脑屏障阻断中枢神经系统的β受体，并拮抗外周儿茶酚胺的作用。
静脉用美托洛尔的不良反应发生率约为 10%，通常与剂量有关，静脉给药不能耐受的主要原因有血压下降（3.7% ）、心率下降（3.4%）、血压合并心率下降（1.2%）及其他原因（1.2% ）。该患者反复发生急性心力衰竭而且静脉持续使用了大量的美托洛尔，尚未发生严重不良反应，关键在于密切监测病情变化和联合使用其他的积极治疗措施。
五
经验小结
对于病情复杂的患者，不应拘泥于常规。持续用美托洛尔并不是急性左心功能衰竭（心功能Ⅲ～Ⅳ级）的绝对禁忌证；对于病情危重者，在密切监测下，联合其他药物，可以安全使用美托洛尔注射液，并未加重心力衰竭。
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