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60%的甲亢会复发且难治!为什么?怎么治?


60%~70%甲亢患者的病情可能复发,原因有哪些?如何治疗?

本文部分内容整理自上海市第十人民医院甲状腺疾病研究中心主任邹大进教授精彩学术报告:《甲亢复发的精准治疗》。



作者 / 住院小医

来源 / 医学界内分泌频道



什么是“甲亢复发”?


甲亢复发是指按正规药物治疗2年以上,达到治愈标准,停药后症状再现迁延不愈的顽固而难治性甲亢。患者病情反复影响学习、工作、生活和生育。如发生突眼还影响容貌。




哪些原因会导致甲亢复发?


1. 疾病相关因素:


  • 甲状腺明显肿大,甲状腺3度肿大,杂音明显,长期不消失;

  • 引起甲亢的抗体滴度高。如TRAb持续高,目前认为只要TSAb阳性就不能停药,否则极易复发;

  • 青少年甲亢或男性甲亢;

  • 有甲亢遗传家族史。


图片来源:123rf.com.cn 正版图片库


2. 生活方式相关因素:


  • 限碘不严,长期吃含碘较多的食物或药品;

  • 电离辐射如长期使用电脑;

  • 反复感染如感冒、扁桃体炎、腹泻;

  • 精神紧张,如高考、转学、月经期、怀孕;工作紧张得不到休息,或经常值夜班;

  • 遭遇不幸:如外伤、车祸、亲人亡故等;

  • 吸烟。


图片来源:www.weather.com.cn


3.治疗方式相关因素:


  • 最常见的原因是药量不足、疗程不够,病情好转就停药,病情加重再服药,如此反复长期不愈;

  • 药效反应较差,减量期药量较大,稍微减量,甲状腺功能就上升;

  • 抗体阳性未延长疗程。


大约有60%的甲亢会反复发作。




复发甲亢选择何种治疗?


复发甲亢的治疗主要包括抗甲状腺药物治疗、手术治疗和碘-131治疗。三种方法对生活质量影响都较小,因此最简单的就是最好的。目前选择碘-131治疗还是药物治疗尚存争议,但复发甲亢有回归内科治疗的趋势。


一、抗甲状腺药物(ATD)治疗:


这是最基本的治疗方法,适合于轻度甲亢,以及需要碘-131治疗或手术治疗患者的辅助治疗。也适合于妊娠或需哺乳的甲亢患者。由于治疗时间长(两年左右或更长),治愈率低(30%~40%)、复发率高(40%~60%),有一定比例骨髓与肝脏等毒副作用发生,现治疗患者比例有下降趋势。


甲亢复发患者接受ATD治疗时有一定要求:


1.维持剂量增加,甲硫咪唑维持量 10 ~ 15 mg/日,丙基硫氧嘧啶维持量 100 ~ 200 mg/日;

2. 适当延长疗程,初始治疗多在 4 周左右发挥药效,临床症状缓解后开始减量治疗,3 ~ 4 个月后病情控制良好,可转入维持治疗,维持治疗阶段至少 1.5 ~ 2 年,部分患者则需要 3 年,根据患者制订个体化治疗方案;

3. 治疗过程中注意定期监测 TRAb,规律予抗甲状腺药物治疗后抗体滴度若不下降,不着急停药,待继续治疗后复查 TRAb 转阴后再根据患者病情停药。


表:复发甲亢 ATD 疗程的影响因素


复发甲亢 抗甲状腺药物 推荐:


  • Graves病均可应用他巴唑(MMI);

  • 妊娠早期、甲状腺危象、对 MMI 不敏感同时又拒绝碘-131治疗或手术,均可选与丙基硫氧嘧啶(PTU)

  • 考虑碘-131治疗甲亢时,避免使用 PTU。

复发甲亢伴妊娠如何处理?


美国甲状腺协会(American Thyroid Association,简称ATA)指南建议甲亢患者一旦怀孕立即来诊,具体操作可分两种情况:


1. 复发甲亢伴妊娠治疗策略一



2.复发甲亢伴妊娠治疗策略二




复发甲亢药物治疗注意事项
  • 开始 ATD 治疗之前及每次随访中,需每周监测血常规(前 4 个月)、每月监测肝功,并记录在病历中。


  • 当出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、发热或咽炎等症状时,应立即停药并医院就诊。


  • 应用 ATD 过程中出现发热、咽炎应完善血常规,注意白细胞计数。


  • 服用 PTU 出现瘙痒、黄疸、白陶土便、尿色加深、关节痛、腹痛、腹胀、厌食、恶心、乏力时应监测肝功,转氨酶若升高达正常值上限 2 ~ 3 倍应停止 PTU 治疗,停药后需每周复查肝功直至肝功恢复正常(此后每 3 月监测肝功)。


  • 中性粒细胞计数低于 500/mm3 或肝脏转氨酶超过正常值上限 5 倍以上,是应用 ATD 的禁忌证。



二. 手术治疗:

 

可迅速缓解甲亢症状,根治甲亢。但由于其有创,加上手术并发症所带来的高风险,故一般不作首选。它适合于迫切希望在短时间内(4~6个月)怀孕者、巨大甲状腺肿性甲亢、甲亢合并甲状腺肿瘤尤其怀疑或诊断为恶性者、妊娠中期需手术的甲亢等。

 

三. 碘-131治疗:

 

这是目前最安全的治疗方案,其一次治愈率在85%左右,总治愈率在95%以上,适合于初诊甲亢、甲亢外科治疗术后复发或药物治疗久治不愈的患者。该方法治愈率高,复发率低(1%~2%),安全、简便。尽管治疗后有10%~30%患者会出现甲减,但容易诊断、治疗简单,因此近20年来治疗患者比例一直呈上升趋势。




甲亢复发率那么高,如何预防?

   

想要甲亢得病之后不复发,我们就要做好相关的预防工作,预防甲亢复发的方法有:


  • 据临床观测发现,患者常因忧虑、情绪不安、精神紧张等导致症状加重。因此,要注意调节情绪,维持愉悦心情。

  • 注意适当休息,一定要避免过度运动。

  • 一定要戒烟戒酒。慎喝或不喝咖啡、浓茶等刺激性饮品。建议多吃高蛋白、高维生素、高热量的食品,以保证所需营养物质供应。

  • 眼球突出是甲亢最直接、最易看出的症状,患者很容易出现眼目干涩、凝视等症状。因此,应注意爱护双眼,防止眼部出现严重并发症。


小结

甲亢是影响全身的复杂性疾病,从新生儿到七八十岁老人都可发病,患者病情悬殊,其治疗需要个体化,没有最好方案,只有最适合的方案。


  • 抗甲状腺药物的作用主要是抑制甲状腺合成甲状腺激素。若想甲亢不复发,必须铲除滋生甲亢的土壤,断除本文第二段提到的各种引发甲亢复发的相关因素。

  • 对于延长疗程后仍反复发作的甲亢,建议采用碘-131和手术治疗。因各种原因不愿接受碘-131或者手术治疗的患者,长期应用低剂量 MMI 是一个可行选择。


甲亢患者最终选取何种治疗方案要依患者病情、病史、文化背景、意愿和所处环境条件,尤其是所就诊的区域医院及医生的技术与治疗习惯等综合因素决定。


主要参考资料:

邹大进教授:《甲亢复发的精准治疗》报告. 第二届同济大学十院甲状腺疾病国际高峰论坛; 2017年12月16日.


- 完 -


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