2017│心力衰竭管理指南更新要点

心衰概述

心衰，即心力衰竭。首先我们来看一下心衰的分类、发展阶段及严重程度分级，以便于对指南中的更新内容做更深了解。

心衰的类型

心衰的发展阶段

心衰的严重程度分级

大致了解心衰后，我们可根据AHA《心脏病与卒中统计数据(2017版)》统计结果，对心衰疾病的情况做一个大致了解。由柱状图可以看出，心衰患病率在60岁以上显著增高，且心衰住院后患者死亡率高。

同时，NHANES2011-2014年间数据显示：美国大于等于20岁的成年人中，约650万患有心衰预计2012-2030年间，心衰患病率将增加46%。这些数据都告诉我们一个信号，心衰疾病负担严重，亟待管理。

那么药物干预对心衰的影响如何呢？我们不难通过下图发现，虽然药物干预可以降低死亡风险，但HFrEF患者的死亡率仍居高不下。

因此，目前各国已颁布多部心衰指南，以期优化心衰管理，如：

美国2017ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理(更新版)

欧洲2016ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗

中国2014中国心力衰竭诊断和治疗指南

加拿大 2014CCS加拿大心衰诊疗指南更新

2017ACC/AHA/HFSA指南

2017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新发布的心力衰竭管理指南。该指南在2013年心衰指南的基础上进行了更新。以下为本次更新的主要内容：

针对各项内容的更新要点，下面将分为5点做更为详细的论述。

1

关于生物标志物的推荐

指南指出，多种原因均可引起利钠肽水平升高。主要可分为心脏原因和非心脏原因。因此生物标志物测定可有以下用途：

可用于预防心衰

对存在心衰风险的患者，推荐基于利钠肽进行筛查，然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗(GDMT)在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。(IIa , B-R)。新证据提示利钠肽筛查和早期干预也许可以预防心衰。（更新）

可用于诊断心衰

对于存在呼吸困难的患者，推荐测定利钠肽，以诊断或排除心衰(I , A)。 (修订)

可用于预测预后

推荐急性失代偿性心衰患者在入院时 测量基线利钠肽和/或心脏肌钙蛋白以明确预后。（修订）；

推荐患者在心衰住院期间测量出院前利钠肽水平以明确出院后预后情况。（更新）

可用于进一步危险分层。（修订）

2

药物治疗的推荐

HFrEF C期药物治疗推荐

HFrEF C期药物治疗推荐（一）

对于射血分数降低的慢性心衰（HFrEF）患者， 推荐给予RAS抑制剂(ACEI [I,A]、ARB [I,A]、ARNI[I,B-R])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受 体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率 。(更新)

HFrEF C期药物治疗推荐(二):血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)

①对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢 性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI 或ARB，以进一步降低发病率和死亡率 (更新)

②ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为 ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔 36h。 (更新)

③ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者 。(更新)

HFrEF C期药物治疗推荐(三)——伊伐布雷定

对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性 HFrEF患者(NYHA II或III级，LVEF小于等于35%)，在已经接受 最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节 律且静息心率大于等于70 bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减 少心衰住院风险 (IIa,B-R) 。(更新)

HFpEF C期的药物治疗

HFpEF C期的药物治疗(一)

对于合适的的HFpEF患者(EF大于等于45%，BNP升高或1年内因心衰 入院，eGFR大于30 mL/min，肌酐，或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险 。(更新)

HFpEF C期的药物治疗(二)

HFpEF患者不推荐 HFpEF 患者常规使用硝酸酯类药 物或磷酸二酯酶 5 抑制剂改善活动耐量或生活质量。 (更新)

3

合并症管理的推荐

贫血的管理

对于NYHA II-III级心衰伴铁缺乏(铁蛋白，静脉注射铁替代疗法可能有助于改善 功能状态和生活质量。(更新)

对于心衰和贫血患者，不推荐使用红细胞生成素 刺激因子来改善发病率和死亡率 。(更新)

4

高血压的管理

治疗高血压以降低心衰的发病率

对于风险增加的心衰A期高血压患者，最佳血压水平应低于130/80mmHg。(更新)

HFrEFC期患者的高血压治疗

HFrEF伴高血压患者应该遵循GDMT，以达到SBP

HFpEFC期患者的高血压治疗

HFpEF且处理容量过度负荷后仍存在持续性高血压患者，应该遵循GDMT，以达到 SBP(更新)

5

睡眠呼吸障碍的管理

患者类型

管理办法

NYHA II-IV级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者

进行睡眠评估是合理的 。(更新)

存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者

持续正压通气(CPAP)可能有助于改善睡 眠质量和日间嗜睡的情况 。(更新)

NYHA II-IV级伴中枢性睡眠呼吸暂停的患者

适应性支持通气治疗是有害的。 (更新)

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2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南在2013年心衰指南的基础上进行了更新，集中更新的内容包括生物标志物， C期HFrEF新治疗，HFpEF进展， 重要合并症(包括睡眠呼吸暂停，贫血和高血压等)及心衰预防新见解。

回顾本文内容，可总结为以下三点：

1.生物标志物——可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层

2.HFrEFC期的药物治疗——推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB)及ARNI，伊伐布雷定治疗；HFpEFC期的药物治疗

3.针对心衰重要并发症(包括贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了更新推荐，其中，高血压的管理为17版指南新增章节。

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